手外伤
科室:骨科,
症状:手麻|手皮肤发紫|手术创伤|手腕肿痛及掌屈活动受限|手握物无力|手指不能屈伸|手指扭伤|手指小关节痛肿|
手与外界的接触最多也最频繁,从而易受伤。依据不同的标准可以将手外伤分成很多不同的类别,对于普通民众而言,只需要将手外伤分为开放性损伤和闭合性损伤两大类即可。
开放性损伤:开放性损伤是指存在皮肤破损的手部外伤。
闭合性损伤:对于闭合性损伤,大多数患者容易忽略其严重性。
骨科急诊病人中,手外伤约占就诊人数的四分之一,而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。
急救措施
开放性损伤
一、急救原则
必须及时予以处理,一般情况下,开放性损伤应争取在伤后6-8小时内关闭伤口,这样,才能在很大程度上减少术后感染的发生。
二、急救方式
1.在出现开放性手部外伤时,应及时就近送到医院进行治疗,并常规注射破伤风抗毒素。
2.在送医的过程中,如果出现较严重的出血,可行局部按压,或者在上臂用皮带或皮筋进行环扎止血,但如果采用这一方法止血,一定要注意在每环扎1小时左右时,要松开皮带或皮筋10-15分钟,否则会导致整个肢体的坏死。
3.如果损伤导致肢体的骨折,最好在搬运之前进行简单的固定,可就近取材,用木板、铁棍或较硬的书刊、杂志均可,这样,可以避免在搬运的过程中骨折断端二次损伤周围的神经、血管、肌腱等软组织。
4.如果出现了肢体或指头的离断伤,最好将断肢或断指用塑料袋包好,置于低温保温桶中保存,并与病人一起送到医院,切忌冷冻保存残肢或将残肢直接置于冰水中。
闭合性损伤
急救原则:在闭合性损伤时,也应及时就医,让医生对伤情给出全面、准确的判断,不致耽误了早期治疗。如果患者感觉肢体肿胀明显,出现了手部苍白或青紫、手指发麻、桡动脉搏动消失等情况,更要赶紧就医,及时处理。
刺伤
如钉、针、竹尖、木片、小玻片等刺伤。特点是进口小,损伤深,可伤及深部组织,并可进污物带入深组织内,导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。
锐器伤
日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤,劳动中的切纸机、电锯伤,伤口一般较整齐,污染较轻,伤口出血较多,伤口的深浅不一,所致的组织损伤程度亦不同。常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤,严重者导致指端缺损、断指或断肢。
钝器伤
钝器砸伤引起组织挫伤,可致皮肤裂伤,严重者可导致皮肤撕脱,肌腱、神经损伤和骨折,重物的砸伤,可造成手指或全手各种组织严重毁损,高速旋转的叶片,如轮机、电扇等,常造成断肢和断指。
挤压伤
门窗挤压可仅引起指端损伤,如积下血肿,甲床破裂,远节指骨骨折等,车轮、机器滚轴挤压,则可致广泛的皮肤撕脱甚至前手皮肤脱套伤,多发性开放性骨折和关节脱位,以及深部组织严重破坏,有时手指和全手毁损性损伤需行截肢(指)。
火器伤
如鞭炮、雷管爆炸伤和和高速弹片伤,特别是爆炸伤,伤口极不整齐。损伤范围广泛,常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性繁碎性骨折,这种损伤污染严重,坏死足智多,容易发生感染。
手外伤的临床表现
1.手的开放性损伤包括刺伤,切割伤,撕裂伤,挤压伤,爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损,及功能障碍或丧失。
2.手的屈肌损伤呈伸直位畸形,屈曲功能障碍。手的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍,伸肌中央束断裂,近指间关节“钮扣”样畸形,侧束联合腱断裂,远指间关节呈锤状指畸形。
3.手的神经损伤,其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕,猿手或爪状手等畸形。
4.手的血管损伤可引起回流障碍,或缺血坏死,或呈伏克曼(Vokkmann)肌挛缩。
5.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀,各种畸形及异常活动。
治疗原则
1.严重手外伤需现场急救,止血、包扎,转送条件较好医院。
2.开放性手外伤早期彻底清创,尽量无张力下一期闭合伤口。有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。
3.血管损伤影响血运者行血管吻合修复。
4.神经损伤应早期修复,污染或缺损者行二期移植。
5.肌腱断伤争取一期修复,污染重或腱鞘区的屈肌腱可行二期修复或肌腱移植。
6.骨折脱位应先行内固定,要求牢固,以不影响关节面为最理想。
用药原则
1.根据受伤性质具体选择用药类型及同类型的不同档次。
2.抗生素、维生素、止痛剂为常规用药。
3.如神经血管移植或断指再植,用药涉及面广且用药档次提高。
早期伤情评估
由于手部的结构非常精巧而复杂,所以,损伤后如何准确地判断伤情就显得非常重要。在手外伤中,皮肤往往是最先受累的组织,其次是肌肉、肌腱、神经、血管和骨关节。
1. 皮肤伤情的判断:皮肤的破损是非常直观的,但是,不同类型的皮肤破损,其预后也不同,皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置,而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损就非常棘手了。由于梳棉机伤会将皮肤切割为一缕一缕的,几乎无法很好地缝合修复。而大面积的皮肤剥脱伤又常常难以判断剥脱的皮肤是否还残存血运,回植后是否会出现坏死。即使是皮肤的锐器划伤也不可掉以轻心,如果是被切肉的刀划伤,由于刀上沾染了肉浆一类的异源性蛋白质,使得伤口非常容易感染和不愈合,同样的情况也会出现于人或动物咬伤的伤口。
2. 神经损伤的判断:如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和(或)运动的障碍,就要高度怀疑是否伤及了神经,此时,到普通医院去进行清创缝合就已经不够了,一定要到手外科专科就诊,争取早期修复神经损伤,以取得尽可能好的疗效。
3. 血管损伤的判断:在开放性损伤中,出血是在所难免的,但是,如果出现伤口喷射性出血,则可能伤及动脉,此时要及时进行按压止血,或在其近心端上止血带止血,否则,患者有可能会很快因为失血而休克,甚至危及生命。另外,如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低,多提示该部位血运极差,不吻合血管、重建血液循环则肢体不能得以保全,此时,应将患者直接送至有手外科专科的医院救治,以免因为反复转院而耽误了治疗。
4. 肌肉、肌腱损伤的判断:如果出现某一个或某几个手指的活动障碍,而不合并感觉的减退,则有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致,此时应找手外科专科医生予以修复。
5. 骨、关节损伤的判断:如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动,或者局部的明显肿胀和压痛,都提示有骨、关节损伤的可能性,此时,应拍片明确损伤的严重程度。在手部拍片时要注意不要仅拍全手的正位片和斜位片,而应针对某一个具体的手指或关节拍摄正位、侧位和斜位片。这样,才不至于导致漏诊。
麻醉选择
大多数综合性医院对于手外伤都不太重视,往往在急诊手术室进行简单地局部麻醉就进行手术,但是,由于局部麻醉的镇痛效果不佳,而且麻醉范围较小,这样不利于彻底清创和全面地进行损伤探查,非常容易导致清创不彻底或漏诊、漏治。
一般而言,推荐对于手外伤选择臂丛神经阻滞麻醉,这样麻醉可以基本覆盖整个上肢,也便于使用气压止血带,不仅可以减少手术过程中的出血,而且也可以使手术野更加干净,有利于提高手术效率。
当然,如果只是指端的损伤,且不考虑进行其他的皮瓣转位手术,也可进行指根麻醉结合使用指根止血带。目前比较流行的指根麻醉是进行屈指肌腱鞘内注射麻醉,这种麻醉的优点是只注射一针即可达到麻醉的效果,患者的痛苦小,而且麻醉效果肯定。
如果存在多个肢体的损伤,或者计划实施其他部位的皮瓣或组织瓣转位手术,或者患者是小儿,不能配合麻醉,则可以考虑实施全身麻醉。
急诊清创
开放性伤口的急诊清创是至关重要的,清创的好坏直接决定了患者术后伤口是否可以一期愈合,是否会出现感染。清创时,应尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理,然后,反复用生理盐水、双氧水以及碘伏冲洗创面,冲洗后,如有必要还需二次清创,直至创面清洁、新鲜为止。
既往的手外科教科书非常强调彻底清创,即将所有污染的组织都予以清除,清创彻底后,再对一些重要组织进行重建。但是,对于很多重要组织(如神经、主干动脉等),一旦去除后其重建的效果都可能不尽如人意,加之现代抗生素技术的进步,使得大夫可以在某些情况下进行有限的清创,保留一些被轻度污染的重要组织,或仅剥离其污染的外膜组织,通过对局部污染组织的病原学培养和药敏实验,再辅以局部或全身使用抗菌素,来尽量保全患肢的功能。
对于污染严重、伤口开放时间较长的病例,应考虑是否存在产气荚膜杆菌感染的可能性,所以,在手术前要进行伤口渗液的涂片检查,检查是否存在革兰氏阳性粗大杆菌或荚膜的存在,如果疑似产气荚膜杆菌感染,应在单独隔离的手术间进行手术,手术伤口不宜一期关闭(或者在清创后反复涂片确认再无粗大杆菌或芽孢时,方可关闭伤口),术后如有条件,可辅助进行高压氧治疗。
术中伤情评估
在手术中,清创后,手术医生应该进一步确认术前的伤情评估结果,如果发现新的损伤,应予以详细记录,并尽可能一期修复。
修复与重建
如果伤口不是污染特别严重,手部的外伤都主张进行一期的组织修复与重建,无论是皮肤、肌腱,还是骨骼、神经,如果存在缺损,除了一些特殊情况,都应进行组织移植,因为如果勉强对合,很可能造成组织挛缩或短缩而严重影响功能和外观。
当然,在伤口污染严重的情况下,进行一期的组织修复是存在一定的风险的,在这种情况下也可以暂时先行清创术,待二期再行组织的修复与重建。
术后处理
手部伤口一般2天拔除引流条,如果伤口是置管引流,则要视引流量的多少来决定拔管的时间,一般是在24小时内引流量少于15ml时即可拔管。手部伤口如无感染,不必经常换药,5-7天进行一次伤口换药即可。如果伤口渗出较多,可1-2天换一次药。如患者血糖正常,伤口无感染,可于术后12-14天拆线。对糖尿病患者,拆线可延迟。
断指(断肢)再植术后、合并血管损伤或进行游离组织移植术后的患者,术后应尽量减少各种诱发血管收缩的因素,以免因术后血管危象而导致手术失败。首先要尽量减少疼痛的刺激,可以使用止痛药、止痛泵等,其次要尽量避免寒冷和香烟的刺激。当然,如果有条件使用适当的解痉、扩血管药物会更好一些,也可以使用烤灯对患肢进行照射。
对于合并血管、肌腱、神经损伤的患者,一般术后都会辅助石膏固定,此类石膏一般需要固定3-4周,在石膏固定期间,不要擅自去除石膏,否则容易导致缝合的血管、肌腱或神经再次断裂。石膏拆除后,应在医生指导下进行功能锻炼,对于有特殊要求的患者或对石膏过敏的患者,也可以使用各种支具进行固定。
对于经过功能锻炼仍存在部分功能障碍的患者,可在第一次手术后4-6个月考虑进行二次手术进行组织的松解、修复或功能重建手术。
烧烫伤
难得下次厨房,因此经验不足。不小心热油、沸水溅到手上;不小心碰了正在加热的锅壁;没等高压锅气放完就开盖都容易让手受折磨。这种情况要怎么样预防手外伤呢?
如果皮肤小范围发红,说明不重,属于I度烫伤。如果受伤的部位起水泡,疼痛比较厉害,属II度。最有效的方法,迅速局部冷却,用清洁冷水冲洗或冰袋外敷,持续到疼痛明显减轻,防止伤面扩大,阻止损伤加重,然后局部涂烧伤膏。伤面的水泡不要挤破,小的自己会吸收,大的可用消毒针头在泡的最低部位扎眼,挤出积液。
一旦手上皮肤的颜色变成黑色或棕黄色时,疼痛反而减轻,但已达Ⅲ度烧伤。千万不要用水冲洗,否则易受到感染。也别在伤处抹酱油、洒食盐,它们也可能有细菌,让伤口雪上加霜。正确的方法是在烧伤面上先覆盖消毒纱布(可用消毒纸巾代替),包扎,然后去医院或者打120,医生的处理更妥当。
擦皮伤
手每天的工作就是摸摸这儿,动动那儿。当身体的司令部大脑心不在焉的时候,手恰巧接触到一个表面粗糙的物体,就可能擦伤,瞬间疼痛,而后血液渗出或毛细血管出血。
此时需要立即用酒精、肥皂水或清水将伤口上的泥土清洗干净。出血较多时,需用棉球或纱布(干净的手帕或卫生纸也可)压在伤口处数分钟,待不出血时将紫药水涂于伤口做好手个伤的预防。
一般不深的伤口无需包扎,伤口暴露更有利于伤口愈合。泥土清洗干净后,伤口处暂时不要沾水,待过几小时或第二天会发现有清亮的液体渗出,可用理疗灯或台灯对着伤口烤上10分钟左右,3到5天就可愈合。如果伤口过深,还是找医生帮忙。
刺扎伤
出外旅游,尤其背包游,旅游目的地是未开发的旅游景观。手指很容易被木刺、植物叶子刺扎伤。被刺伤后,不要一味关心伤口大小和出血多少,重要的是判断有无断刺残留在伤口里。如果有,首先要设法拔出。涂酒精在伤口周围消毒,用经过火烧或酒精消过毒的镊子设法将刺完整拔出。如果刺外露部分很短,镊子无法夹住,则用消毒过的针挑开伤口外皮,适当扩大伤口,让刺尽量外露,夹住轻轻向外拔出。确认没刺后轻挤伤口,挤出瘀血,减少伤口再次感染的机会。最后碘酒在伤口周围消毒一次,酒精2次,用消毒纱布包扎。还不放心,可吃新诺明预防发炎。
一旦刺刺进指甲里,将指甲剪成V形才能将刺拔出。如果伤口又深又窄,最好在24小时内注射破伤风抗毒素(TAT),以防破伤风细菌侵入身体。
割伤
被小刀或菜刀等尖锐的利器割伤引起大量出血,不必过于惊慌。如果割器不干净,用清洁的水冲洗伤口,裹上纱布。如果血液依旧慢慢渗出,把纱布稍微包厚一点,并在伤处扎紧绷带。把手抬到比心脏高的部位,利于止血。
若是血液喷涌而出,可在离心脏端近的手指两侧压住血管,也可用橡皮管或绳带绑住手指根部的血管。谨记,长时间扎得过紧会使手指缺血,甚至坏死,所以每隔20~40分钟应松开一次。
剪伤
指甲剪得太“秃”,指甲缝可能破裂出血。可用蜂蜜对一半温开水搅匀,每天抹几次。这期间,如果打网球、打篮球,运动之前一定要用橡皮膏将手指末节包2-3层加以保护,打完球后立即去掉,以免感染做好手外伤的预防。
如果是甲床下出血,血液没法流出,甲床根部隆起,会疼痛难忍不能入睡。可在近指甲根部用烧红的缝衣针扎一小孔,将积血排出,消毒后加压包扎指甲。
有指甲破裂出血史的人,日常饮食中多吃含维生素A多的食物,如白菜、萝卜、韭菜、猪肝,增加皮肤和指甲的弹性。
诊断依据
1.具有开放性或闭合性外伤史。
2.具有上述1项或多项症状及体征。
3.X线摄片可见骨关节损伤。
4.EMG,Doppkes检查,Akkes试验可发现神经肌肉,血管的损伤。
手外伤的患者可发生手部出血,严重者可以表现为大出血而影响血液循环,导致患肢肿胀。术后不注意早期锻炼的患者,可能并发肌腱与关节粘连,从而造成功能障碍,严重者可造成关节僵硬和创伤性关节炎。另外,开放性手外伤最常见的并发症则是感染,其主要原因包括:机械绞伤、挤压伤致组织挫灭严重,失活组织辩别不清,清创不彻底等。
预后
1.治愈:功能完全恢复或基本恢复。
2.好转:伤口愈合,骨折重定良好,固定完善;肌腱妥善修复,手指可轻微伸屈。