小儿尿石症
科室:儿科,
症状:出冷汗|低热|腹股沟疼痛|急性尿潴留|尿急|尿频|尿痛|脓尿|
泌尿系结石(urolithiasis)是泌尿外科的常见病,多发病,绝大多数来自膀胱和肾脏的结石,少数原发于尿道内的结石则常继发于尿道狭窄或尿道憩室,早在古代时期就有所记载,中医称其为“石淋”或“砂淋”。本病与环境,全身性疾病以及泌尿系统其他疾病有密切关系,结石形成机制未完全阐明。
(一)发病原因
尿石由尿液中所含的晶体与胶体沉积,集聚而成,结石形成的因素可能是综合性的,不同成分和不同部位结石的形成显然不尽相同,有些与外界环境有关,有些则与患儿内在因素有关,如营养不良,维生素A缺乏,地理环境,饮食习惯,遗传趋向,代谢改变和尿路局部改变,均为重要因素,例如甲状旁腺功能亢进,尿路梗阻,感染,异物等,与尿石形成的关系已完全肯定,虽然部分肾结石有明确的原因,如甲状旁腺功能亢进,肾小管酸中毒,海绵肾,痛风,异物,长期卧床,梗阻和感染等,但大多数含钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。
1.结石形成的有关因素
(1)尿液质和量的改变:
①尿中形成结石的物质浓度过高:多见的为尿中钙,草酸或尿酸的排出量增加,尿量少和尿液浓缩,可致尿中所有溶质浓度增高。
②尿pH值改变。
③尿中抑制晶体沉淀物质减少:如枸橼酸,焦磷酸盐,酸性黏多糖,镁等减少。
④尿中的菌落,坏死组织,脓块均可成为结石核心。
(2)泌尿系统局部因素:
①尿淤滞:如尿路狭窄,梗阻,憩室可使尿液淤积,成石物质沉积。
②尿路异物:如长期留置的导管,不可吸收的缝线,弹片,塑料管,头发夹等,都可成为结石的附着体。
(3)全身因素:
①新陈代谢异常:甲状旁腺功能亢进,钙,磷代谢异常,可致高尿钙症;痛风病时尿酸排出增多;家族性遗传性胱氨酸代谢异常,可致胱氨酸结石。
②饮食结构:儿童缺乏动物蛋白,易发生膀胱结石,动物蛋白,维生素D摄入过多,纤维素过少,易诱发上尿路结石,饮水少,尿浓缩,晶体易形。
小儿尿石症主要是膀胱及尿道结石,多见于4岁以下,肾及输尿管结石无明显年龄差异,肾结石可是单发,但多发也不少见,尤以继发于肾盂输尿管连接部梗阻的病例,双侧肾结石约占20%。
1.肾结石 血尿是肾结石的主要症状,多于剧烈活动后出现,有时血尿较轻,只能在显微镜下见到多数红细胞,腰或腹股沟疼痛是肾结石的重要表现,在乳幼儿不会申诉时,则可哭闹,甚至呕吐,颜面苍白,并出冷汗,有一部分病例以全身症状就诊,如低热,食欲不振,消瘦,生长发育迟滞等,尿检查可有多数白细胞,即尿路感染症状,偶见肾结石以急性无尿为首发症状,这是由于肾-肾反射所致。
2.输尿管结石 症状与肾结石基本相同,主要症状是排尿困难和排尿疼痛,排尿困难和疼痛时轻时重,痛重时小儿异常痛苦,以手牵拉或揉摩阴茎和会阴部,有时有尿中断现象,改变体位后才能继续排尿,小儿可有慢性尿潴留,尿滴沥以及排尿极度困难以致脱肛,由于小儿牵拉阴茎使其经常处于半勃起状态,故常比同年龄小儿阴茎大,只是输尿管膀胱壁段结石可引起尿频,尿急,尿痛等膀胱刺激症状。
3.膀胱结石 膀胱结石都伴感染,因之也都有脓尿。
4.尿道结石 一般是单发,如嵌顿于前尿道,可在阴茎部触及结石,并常见终末血尿,常有急性尿潴留, 如考虑到尿路结石时,腹部X线平片可检出含钙的不透X线结石,胱氨酸及感染性结石可呈淡不透X线者,而透X线结石则可经B型超声和静脉尿路造影或CT呈阳性充盈缺损而被检出,如诊断有结石须做全套尿路功能及放射线检查以检出有无尿路滞留,梗阻及感染,约1/4尿路结石患儿有膀胱输尿管反流,作为病因的追查,应检查经手术,内腔镜取出或自行排出结石的理化性质,并行结晶形态分析,也须注意代谢异常的因素。
(一)治疗
治疗尿路结石从两方面考虑,一是治疗原发病,如代谢紊乱,感染或已存在的解剖因素;另一方面是处理结石的并发症,即梗阻和感染。
1.大量饮水 最简单而有效的是大量饮水,稀释尿可延缓尿石生长及防止尿石再发,有感染时大量饮水多可促进引流。
2.碱化尿液 改变尿pH也可防止结石复发,胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中,苏打及枸橼酸钠可碱化尿液。减少尿酸及2,8-双羟腺嘌呤的产生,故对控制该类结石复发有效。
3.手术 既往手术适应证为:
(1)结石过大,估计不能从尿路排出者。
(2)伴发肾积水、感染,引起肾功能减退者。
(3)经常发生严重疼痛及大量血尿,影响健康者。
(4)急性梗阻性无尿或少尿者。
(5)经长期施用非手术疗法无效者。在梗阻或感染较重的病例以及结石较大,用上法不能排出结石时,仍应考虑输尿管切开取石术。
4.其他 如结石较大,则应做耻骨上膀胱切开取石及造瘘。近年来小儿肾结石多可经体外震波碎石处理;经内腔镜经皮取石在小儿应用较受限。
针刺和中药 对于输尿管结石,针刺和中药治疗效果都较好。较小的膀胱结石,可试用中药化石及抗感染治疗。
(二)预后
及时诊断、及时控制感染和处理结石,预后良好,关键应积极预防结石复发。
1.应多饮水,增加尿量,稀释尿液 成人每24h尿量应大于2000ml。
2.根据结石成分调节饮食 有草酸盐结石的病人应少吃菠菜、土豆、浓茶等,服用维生素B6 可减少草酸盐的排泄。有含钙结石者,应限制牛奶、精白面粉、巧克力等的摄入。有尿酸结石者,不宜用含嘌呤高的食物(如动物内脏),并可服碱性药物,使尿pH保持在7~7.5。
3.及时解除尿路梗阻,控制尿路感染 及时取出或更换留置于尿路的导管,去除尿路异物,鼓励长期卧床者做功能锻炼。
上尿路结石的诊断较容易,有时需与胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎及卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。
结石常并发梗阻和感染,并发尿反流、尿潴留,肾积水等。