双侧束支传导阻滞
科室:内科,
症状:传导阻滞|头晕|心悸|胸闷|晕厥|
双侧束支传导阻滞(bilateral bundle-branch block,BBBB)简称双束支阻滞,亦称双侧束支主干阻滞,或左加右束支阻滞。是指左,右束支主干同时发生阻滞。
(一)发病原因
双侧束支传导阻滞的病因与右束支阻滞及左束支阻滞的病因相似,为严重的希氏束下束支器质性损害,反映了病变的范围广泛,涉及室间隔和两侧心室肌中的束支传导系统,容易发展为三度房室传导阻滞,尤其是在高度双侧束支主干阻滞时更易发生。
(二)发病机制
当双侧束支发生阻滞时,激动通过它们时的病理生理特点如下述:当左,右束支传导时间明显不等时,即出现束支传导延迟的束支阻滞图形,当两侧束支传导速度的差值在25~40ms时,出现不完全束支阻滞的图形,如差值大于40ms时,则出现完全性束支阻滞的图形,所以在两侧束支传导时间不等时,以P-R间期代表传导速度较快侧的房室传导时间,而QRS波代表传导较慢的束支阻滞图形。
1.P-R间期 只有双侧束支都发生阻滞才使P-R间期延长,并且P-R间期代表激动从窦房结下传经阻滞较轻的一侧束支传至心室的时间,此外,如果左和右束支的传导时间相同,则激动同时沿左和右束支以基本同等速度传导,故P-R间期即为激动从窦房结(或房性异位起搏点)出发,经心房,交接区与左和右束支同时传导的时间,例如左和右束支传导时间均有轻度延长,则P-R间期也轻度延长;若左和右束支的传导时间都有中度延长,则P-R间期便呈中度延长。
2.QRS波形 QRS波形取决于左和右束支的阻滞程度,房室传导比例,传导速度等是否相同或一致,可表现为:
(1)如果左和右束支的各因素均相同或一致,则激动同时沿双束支下传,其过程与正常无异,所产生的QRS波也是正常的。
(2)如上述各因素中有任何一种因素在左和右束支之间表现不一致,则激动沿阻滞程度轻,传导时间短,房室传导发生早的那一侧束支(例如左束支)下传而产生对侧(右束支)阻滞的图形(完全性右束支阻滞图形),完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形还可交替出现。
3.房室传导比例 取决于各束支的阻滞程度,房室比例和各束支的房室传导比例是否相同,以及在相同的房室传导比例时是否同时发生等因素,可表现为:
(1)在左和右束支呈相同的房室比例时,可出现下列两种情况:
①如房室传导同时发生,则不论沿哪一侧束支下传或同时沿左和右束支下传,其房室传导比例与束支传导的房室比例是相同的。
②如房室传导是先后发生,例如左和右束支有二度(2∶1)阻滞,则心电图上并不表现为2∶1房室传导比例,而呈1∶1房室传导,但QRS波呈完全性左束支阻滞与完全性右束支阻滞交替出现。
(2)一侧束支呈三度阻滞,而另一侧束支呈二度阻滞(例如房室传导比例为2∶1),则激动沿后者下传,呈2∶1房室传导。
(3)一侧束支(例如右束支)呈一度阻滞,而另一侧束支(例如左束支)呈二度阻滞(例如房室传导比例为2∶1),则每次激动均沿前者下传,便形成1∶1的完全性左束支阻滞图形。
如束支阻滞程度较轻时,其本身无明显症状,当阻滞程度重可出现心律不齐,当发生三度房室传导阻滞时,心室率可很慢,容易发生心悸,胸闷,头晕,晕厥,阿-斯综合征等。
1.完全性双侧束支主干阻滞 当有下列情况时应考虑此诊断。
(1)当心电图上呈现三度房室传导阻滞时,而患者依据其他检查肯定有器质性心脏病,特别是表现为左心室硬化和心肌病时,应考虑此三度房室传导阻滞可能为完全性双侧束支主干阻滞所引起。
(2)当三度房室传导阻滞时,其前后有各种不同的不完全性双侧束支主干阻滞图形的动态改变,此有利于诊断完全性双侧束支主干阻滞。
2.不完全性双侧束支主干阻滞 凡遇下列情况时,尤其是当患者依据其他检查肯定有器质性心脏病,特别是表现为左心室硬化和心肌病者,应考虑不完全性双侧束支主干阻滞。
(1)一度房室传导阻滞:
①当双侧束支主干呈轻度一度阻滞,其传导时间相同,对称,则心电图表现为P-R间期轻度延长,QRS形态,时限正常,房室传导比例为1∶1,心电图上只呈现一度房室传导阻滞,其与交接区阻滞的一度房室传导阻滞不易鉴别。
②当双侧束支主干呈中度一度阻滞,其传导时间相同,对称,心电图表现为P-R间期中度延长,QRS形态,时限正常,房室传导比例为1∶1,心电图只呈现为一度房室传导阻滞,其与交接区阻滞的一度房室传导阻滞不易鉴别。
(2)二度房室传导阻滞:当双侧束支主干呈二度阻滞,其房室比例相同(2∶1),同时,传导时间相同,心电图表现为P-R间期轻度延长;QRS波形态,时限正常,房室传导比例为2∶1,心电图上只表现二度房室传导阻滞,其与交接区阻滞的二度房室传导阻滞不易鉴别。
(3)一度房室传导阻滞伴有束支阻滞:
①当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞,其右束支为轻度,左束支为中度一度阻滞时,心电图表现为P-R间期轻度延长(一度房室传导阻滞),QRS波呈完全性左束支阻滞图形,房室比例为1∶1。
②当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞,其右束支为重度,左束支为中度一度阻滞时,心电图表现为P-R间期中度延长(一度房室传导阻滞),QRS波呈完全性右束支阻滞图形,房室比例为1∶1。
③当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞,左束支二度阻滞(2∶1),左束支传导时间比右束支长时,心电图表现为P-R间期轻度延长(一度房室传导阻滞),QRS呈完全性左束支阻滞,房室传导比例为1∶1。
④当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞,左束支呈三度阻滞时,心电图表现为P-R间期轻度延长(一度房室传导阻滞),QRS波呈完全性左束支阻滞图形,房室比例为1∶1。
(4)二度房室传导阻滞伴有束支阻滞:
①当双侧束支主干阻滞呈二度阻滞,房室比例相同(呈2∶1),心电图表现为P-R间期轻度延长,QRS为呈完全性左束支阻滞图形,房室比例为2∶1。
②当双侧束支主干阻滞呈右束支二度阻滞(2∶1)并左束支三度阻滞时,心电图表现为P-R间期正常,QRS波呈完全性左束支阻滞图形,房室传导比例为2∶1。
(5)一度房室传导阻滞伴右束支阻滞与左束支阻滞交替出现:
①当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞,左束支二度阻滞(2∶1),传导时间左比右短时,心电图表现为P-R间期轻度或中度延长,呈一度房室传导阻滞,QRS波呈完全性左束支阻滞图形与完全性右束支阻滞图形交替出现,房室比例为1∶1。
②当双侧束支主干阻滞呈一度房室传导阻滞,左右束支主干均呈二度阻滞,房室比例相同,但不同时,传导时间相同,心电图表现为P-R间期轻度延长呈一度房室传导阻滞,QRS波呈完全性左束支阻滞图形与完全性右束支阻滞图形交替出现,房室比例为1∶1。
③当双侧束支主干阻滞均呈二度阻滞,传导时间右束支轻度二度,左束支中度二度阻滞,房室比例相同,但不同时,心电图表现为P-R间期中度或轻度延长,呈一度房室传导阻滞,QRS波呈完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形交替出现,房室比例为1∶1。
(一)治疗
积极治疗原发病。双束支阻滞患者多需安装人工心脏起搏器。
(二)预后
许多资料证实,有相当大的一部分三度房室传导阻滞是由于双侧束支主干阻滞所致,而并非房室交接区或房室束损害所引起。它比房室交接区阻滞严重。此时心室率可在40次/min以下,QRS波宽大、畸形,容易发生晕厥、阿-斯综合征、猝死。
1.积极治疗原发病,及时控制,消除原因和诱因是预防发生本病的关键。
2.如对药物反应差,需安置人工心脏起搏器,以防心脑综合征的发生。
3.饮食有节,起居有常,情志舒畅,劳逸有度,避外邪,适当地参加体育锻炼,以增强体质。
根据临床表现及检查进行诊断。
在鉴别时应注意观察,当心电图上P-R间期,房室比例和QRS波波形的易变性较大时,对诊断不完全性双侧束支主干阻滞有助。
当出现三度房室传导阻滞时,可出现胸闷,心悸,黑矇,晕厥等,严重者可出现阿-斯综合征。