溃疡病穿孔
科室:内科,
症状:背痛|肠鸣|持续性疼痛|出冷汗|呃逆|恶心|腹肌紧张|腹膜炎|
胃,十二指肠溃疡向深部发展,可穿通胃或十二指肠壁,为溃疡病的常见并发症,但比出血要少一半,约占溃疡病住院治疗病人的20%~30%。
(一)发病原因
穿孔的发生与下列因素有关:
1.精神状态:战时或突击完成任务时,由于过分紧张地工作,可使溃疡病恶化而发生穿孔。
2.压力增加:如饮食过饱或从事重体力劳动者,可因胃内压力突然增加,引起胃壁薄弱处穿破。
3.药物作用:长期服阿司匹林,水杨酸制剂或激素者,往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔。
4.失眠,劳累:可增加迷走神经的紧张度,从而使溃疡病恶化。
5.吸烟与饮酒:烟可直接刺激胃黏膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵蚀的抵抗力,促进穿孔。
6.汽车司机,战场上的士兵和外科医师等,容易激发溃疡穿孔。
(二)发病机制
穿孔的口径以3~6mm多见,最小者似针尖,超过10mm者亦很少,一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大,且多位于幽门附近小弯侧,胃溃疡的位置愈高,预后愈坏,贲门下的溃疡穿孔,病死率可达80%,大弯侧的溃疡多属恶性,急性穿孔,起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎,炎症的范围与程度决定于穿孔的大小,注入腹腔的量与性质,以及病人的健康状态与反应性强弱,一般经8~12h后,转变为细菌性腹膜炎,若注入腹腔的内容物完全无菌,甚至24h后腹腔渗出液培养仍为阴性,腹膜炎发生后,不论是化学性或细菌性,势必引起渗出反应,注入腹腔的内容愈多,刺激性愈强和时间愈长,则腹腔内渗液愈多,炎症愈明显,并发肠麻痹愈严重,亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞,腹腔漏出量少,因此仅限于右上腹有炎症病变,慢性穿孔实际上是在未穿破之前,周围已经愈合,如穿入胰腺,可引起局部胰腺炎症反应;如穿入小网膜腔,由于漏出量很少,经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿;如与胆囊或肝之脏面愈合,可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘,或肝下脓肿,而其他部位完全无炎症反应。
穿孔发生之前数天,往往胃痛加重,但约10%的病人可无疼痛,这并非溃疡发展迅速,而是早已存在,临床上可无自觉症状,另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚,故一般只有3/4的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性,一旦溃疡突然穿破,病人顿觉上腹部剧痛,难以忍受,以至被迫卧床,因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景,疼痛可放散至后背或右肩,根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定,刺激横膈的顶部,病人觉肩部酸痛;刺激胆囊后方的膈肌与腹膜,病人觉右肩胛骨下方疼痛;刺激小网膜腔,病人仅觉相应下背痛,当胃肠内容弥散至全腹时,则引起全腹持续性剧痛,由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝,故此处的症状特别明显,易误诊为阑尾炎,疼痛发作后,伴随恶心,呕吐;若吐出物中带有鲜血,对诊断溃疡病穿孔有提示意义,“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”,这是Finsterer的格言,事实上并不见得完全正确,由于在不同的时期有不同的临床表现,故可分为以下3期:
1.初期
在发生穿孔的初期,往往出现戏剧性的变化,突然猛烈的刺激,引起神经循环系统的立即反射,可产生神经性或原发性休克,病人面色苍白,四肢发凉,出冷汗,脉搏快而弱,血压下降,体温不升,呼吸短促,一般历时不长即自行好转。
2.反应期
约1~4h以后,腹痛减轻,病人主观感觉良好,自认为危机已过,如此时来到急诊常常容易误诊,病人觉四肢温暖,面色恢复常态,脉搏有力,血压回升,体温可略高于正常,此时病人能起立行动,思饮,但呼吸仍困难,拒绝牵涉腹肌的动作,如不来就诊常延误诊断。
3.腹膜炎期
一般穿孔12h以后,多转变成细菌性腹膜炎,临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似,全身软弱,口干,恶心,呕吐,由于刺激横膈而引起呃逆,体温升高,心悸气短,尿量减少,血压开始下降,病情不断恶化,以至发展到真正休克。
4.体征
呈焦虑不安状,唇干,舌干有苔,眼球内陷,因腹式呼吸受抑制,故呼吸急促并有青紫,全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛,有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显,亦为误诊为阑尾炎的原因,腹胀,晚期多能叩出移动性浊音,一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段,腹腔常有1000~2000ml的液体,肝浊音消失,但胀气的横结肠位于肝与前腹壁之间时,亦出现鼓音,为鉴别腹腔有无游离气体存在,可令病人左侧卧位,如于侧腹肝区仍叩出鼓音,则可否定为横结肠积气造成之假象,能进一步说明膈下有游离气体,通常肠鸣音完全消失,若腹膜炎不十分广泛,还可能有节段肠蠕动,则仍能听到少量肠鸣音,或低调气过水声,直肠指诊,可于右前壁引出触痛,但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。
亚急性穿孔的临床表现一般较轻,肌紧张限于上腹部,下腹部仍软,压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍能听到肠蠕动音,慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛,而程度亦较过去为重,且限于一个小的范围内,上腹有局限性深压痛,有的能触及肿块。
(一)治疗
1.非手术治疗
非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出,加上抗生素控制感染,胃穿孔处将自行闭合,腹腔渗出逐渐吸收,可避免1次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用,指征为:空腹穿孔早期,在发病后9h以内者;穿孔较小,空腹穿孔,渗出量不多,症状不严重;病人年老体弱,不能耐受手术或无施行手术条件者;穿孔时间已有几天,而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下:
(1)禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压:胃管的位置要确保在胃大弯远端,口径要够大(18F),减压的装置应能定时调空。在12h内,每半小时吸引1次,随着症状的改善.全身情况好转,改为每小时吸引1次。
(2)输液:静脉补液以维持水、电解质平衡。
(3)抗生素的使用:胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外,还有继发性细菌感染可能,主要是口腔和咽部细菌的污染,培养以链球菌居多,故应选择适当的广谱抗生素治疗。
(4)监护:对全身中毒症状严重的病人,应送入ICU内严密监护,密切观察病情变化,凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时,应毫不犹豫地改行手术治疗。
2.手术治疗
手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时,可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术,这样既解决穿孔问题,也对溃疡进行根本性治疗,效果较好。
对胃溃疡穿孔疑有癌变者,应尽可能行胃大部切除术,并取材做病理检查,以免遗漏胃癌的诊断。
(二)预后
在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时,可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术,这样既解决穿孔问题,也对溃疡进行根本性治疗,效果较好。
凡有溃疡病史的患者,应积极,规范,系统地治疗,防止出现溃疡病并发症——溃疡病穿孔。
典型的病例在诊断上比较容易,但有一些病人可能因穿孔较小,表现并不典型,如腹痛部位比较局限,肌紧张程度及膈下积气不明显等,此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断,在腹腔渗液较多时,还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检,若找到食物残渣可协助诊断。
鉴别诊断
在诊断溃疡穿孔时应注意与急性阑尾炎,急性胰腺炎,胆囊炎,肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。
1.急性阑尾炎
转移痛是其典型表现,但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别,阑尾炎的病变位于右下腹,所以其固定的压痛点在右下腹部,多形成局限性腹膜炎,胃穿孔病人则上,下腹都有压痛,且以上腹痛为显著,腹膜刺激征比阑尾炎弥漫,肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛,也有助于阑尾炎的诊断。
2.急性胰腺炎
腹痛可在上腹偏左,向后背放射,有时可能与溃疡穿孔难以区别,应作血,尿淀粉酶测定,溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高,但多为中等度增高,若超过700Somogyi单位则可排除溃疡病穿孔,同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶,胰腺炎时穿刺液往往呈棕色,内无食物残渣,X线检查胰腺炎无膈下游离气体。
3.胆囊炎
右上腹痛向右肩背放射,可触及肿大的胆囊,B超常可发现胆囊炎或合并的胆结石,膈下无游离积气,此外,还要与胸膜炎,宫外孕等疾病鉴别。
1.休克
穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状,病人出现烦躁不安,呼吸浅促,脉快,血压不稳等表现,随着腹痛程度的减轻,情况可趋稳定,此后,随着细菌性腹膜炎加重,病情又趋恶化,严重者可发生感染(中毒)性休克。
2.急性腹膜炎
全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛。