肝动脉闭塞
科室:外科,传染病科,
症状:肠麻痹|黄疸|昏迷|紧张|剧痛|脉搏细速|面色苍白|少尿|
由于肝脏的双重血供,肝动脉闭塞引起的肝脏梗死少见。肝动脉闭塞可由动脉粥样硬化、栓塞,血栓形成、血管炎或低血压休克引起,偶尔在妊娠或口服避孕药后亦可发生肝动脉血栓形成。本病发病急骤,病情凶险,除非早期诊治,病死率高。肝动脉闭塞极其少见,本病很少能于死亡前作出诊断。其后果取决于闭塞的部位,以及可形成侧枝循环的范围。若闭塞位于胃、十二指肠动脉及胃右动脉起源的近端,则往往有足够的侧枝循环形成,因而患者能继续生存;若闭塞位于这些动脉起源的远程,则其结果随动脉的种类而异。曾有人报导因手术时不慎结扎肝动脉而致死亡的病例,但亦有能恢复者。继续生存的患者,建立了经膈动脉或肝包膜下动脉的良好侧枝循环。血栓形成缓慢的患者预后较突然阻塞者为佳。若同时发生门静脉阻塞,则往往致命。肝动脉闭塞的后果是肝脏梗塞,文献报导真正的肝脏梗塞仅123例。本病属中医腹痛、脱证等病证范畴。
(一)发病原因
肝动脉闭塞的原因可为栓塞,血栓形成,外来压迫,血管壁增厚和医源性因素等,结节性多动脉炎,亚急性心内膜炎脱落的栓子;炎症,肿瘤浸润及肝动脉受损伤时血栓形成;恶性肿瘤的外来浸润和压迫;动脉硬化时的血管壁增厚,内膜破坏,增生或脱落,继发血栓形成以及外科手术时的不慎结扎等,均可导致肝动脉闭塞,近年来随着介入技术的普及,在导管造影检查或介入栓塞治疗中,导致肝动脉栓塞者有上升趋势,故严格选择适应证,严格技术操作规范,以便尽可能减少意外和不良后果。
(二)发病机制
肝动脉闭塞的后果是肝脏梗死,若同时发生门静脉阻塞,则往往致死,肝动脉阻塞发生于正常肝的病死率高于肝硬化患者,肝脏梗死大小视侧支动脉循环范畴而定,病变区的中央苍白,其四周充血出血:中央区见大量肝细胞坏死,周围虽有肝细胞坏死,但汇管区无大的改变,梗死区内的肝细胞杂乱与不规则。
中老年病例居多,发病急骤,突发右上腹剧痛,大汗淋漓,面色苍白,脉搏细速,血压下降,肝区压痛和叩击痛,肌紧张,黄疸迅速加深伴发热,肝功能损害明显,凝血酶原时间急剧延长,且非维生素K治疗所能恢复,多可伴有肠麻痹,少尿,休克和昏迷状态,并且很快死亡,若患者渡过急性期,应注意各系统内脏功能变化及所出现的相应的症状和体征,如脾脏肿大,胰腺肿胀,肠道缺血性表现,肾缺血引起少尿,无尿或尿毒症等。
肝动脉闭塞治疗应重视饮食及生活调理,加强身体的抗病能力,延缓病情的发展。
肝动脉闭塞中西医结合治疗:国内尚未见中西医结合治疗研究本病的报道,但对本病中医药治疗,在肝科急诊中医药治疗研究是值得开拓的领域。根据本病特点,活血逐瘀同时佐以辛香温通之品如麝香、葱白等,再结合大剂量抗生素,对迅速改善症状有较好疗效。
肝动脉闭塞治疗原则:为抗休克、镇静、止痛、解痉、祛聚、供氧和抗生素应用,同时给予护肝治疗。低分子右旋糖酐可改善内脏的微循环,血浆及其代用品可缓解休克。有条件者应送ICU,充分供氧或人工辅助呼吸,由麻醉医师配合,同时给予解痉、镇痛、静脉快速补液等,以使病人渡过休克及血管痉挛期,期待侧支循环的代偿,同时进一步查明病因、病变部位,以争取针对病因、病情做进一步的处理,如取栓、溶栓等措施。
辩证论治
1.肝络瘀阻 主证:突发右胁或右上腹疼痛,痛势较剧,拒按,痛处不移,难以转侧。身目发黄,尿黄,烦躁或神昏,舌质青紫,脉弦涩。 治则:活血化瘀,疏肝止痛。 方药:少腹逐瘀汤加减。当归、川芎、赤芍各15g,生蒲黄、五灵脂、没药、延胡索各10g,肉桂、干姜、小茴香各6g,三棱、莪朮、红花各10g。并定时吞服三七粉。伴见神昏者可送服紫雪丹以凉肝开窍。
2.肝气闭阻,阳气衰微 主证:神志昏迷、大汗淋漓、面色苍白、鼻鼾息微,手撒肢厥,二便自遗。右胁疼痛拒按,身目黄染,舌质淡、或口唇舌青,脉微欲绝。 治则:回阳救逆。 方药:参附汤频频送服:人参10g,熟附片15g,生姜3片,大枣5枚。见汗出、面红、身热,唇舌干红,脉虚数者,此为亡阴,须用生脉散以救阴敛阳;若见阴阳两亡之证,则当以回阳为先,兼顾救阴。
对症治疗
本病多突发,并很快进入昏迷状态。治疗以积极抢救为主,可参照肝性脑病治疗。
其他措施
主要是抗菌素的应用,本病由于肝动脉闭塞,导致肝脏梗塞,容易继发感染,所以抗菌素的大量应用尤为重要,应首选青霉素或与其它抗菌素联合运用。
本病暂无有效预防措施,积极治疗原发疾病,是最有效的防治措施。一旦本病发生,须积极抢救,绝对卧床休息,保证营养供给。
肝动脉闭塞诊断
本病属罕见疾病,故缺乏临床描述,患者除具有原发病外,发病骤起,突然右上腹部剧痛,继之有虚脱,血压下降,右上腹部及肝脏边缘压痛,伴肌紧张,黄疸加深,发热,精神较差。
肝动脉闭塞检查
1.血象 白细胞数目增多。
2.肝功能试验 ALT、AST明显增高。 3.凝血原凝血,原时间明显延长,而非维生素K所能恢复。
肝动脉闭塞鉴别诊断
本病生前诊断困难,只有在原有疾病的基础上,有上述临床表现时,可联想到本病。常见的原发病有细胞性心内膜炎、结节性多动脉炎或曾施行艰难的上腹部手术。有鉴于此,本病突发腹痛应与下列疾病相鉴别:1.胆绞痛;2.急腹症;3.急性腹膜炎。
患者往往并发麻痹性肠梗阻,少尿、氮质血症、昏迷,且于短期内死亡。同时或相继发生多脏器动脉栓塞偶可见到。