肝大
科室:外科,传染病科,
症状:胆道梗阻|胆绞痛|胆汁性肝硬化|淀粉样变性|钝痛|肝掌|腹水|肝淀粉样变性|
(一)发病原因
引起肝大的疾病很多,归纳如下。
1.感染性肝大
(1)病毒性感染:甲型,乙型,丙型,丁型和戊型病毒性肝炎,传染性单核细胞增多症,黄热病,风疹,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,柯萨奇病毒,腺病毒,带状疱疹病毒,麻疹病毒等感染。
(2)衣原体性感染:如鹦鹉热等。
(3)立克次性感染:斑疹伤寒,Q热等。
(4)细菌性感染:急性梗阻性化脓性胆管炎,慢性胆管炎,原发性硬化性胆管炎,细菌性肝脓肿,肝结核。
(5)螺旋体性感染:钩端螺旋体病,回归热,肝梅毒,莱姆病等。
(6)真菌性感染:放线菌病,芽生菌病,球孢子菌病,隐球菌病,组织浆菌病,念珠菌病,曲菌病,毛霉菌病等。
(7)原虫性感染:阿米巴性肝脓肿,黑热病,疟疾,弓形虫病,锥虫病,梨形鞭毛虫病等。
(8)蠕虫性感染:血吸虫病,华支睾吸虫病,胆道蛔虫病,蛔虫性肝脓肿,棘球蚴病,后睾吸虫病,肝片形吸虫病,弓首蛔蚴病,毛细线虫病,粪圆线虫病,肺吸虫病等。
2.非感染性肝大
(1)中毒性:可由四氯化碳,氯仿,乙醇,酚,萘,苯,对乙酰氨基酚,丙戊酸钠,重金属,磷,砷,异硫氰基化合物,三硝基甲苯,单胺氧化酶抑制剂,对氨基水杨酸盐,吡嗪酰胺,乙硫异烟胺,硫唑嘌呤,甲氨蝶呤,双环己乙呱啶,胺碘酮,氨酚喹啉,氧化钍,聚氯乙烯,黄曲霉素,毒蕈,异烟肼,辛可芬,保泰松,利福平,四环素,双醋酚酊,氯丙嗪,甲睾酮,口服避孕药,酮康唑,甲基多巴,苯妥英钠,苯巴比妥,呋喃咀啶,磺胺药,硫脲类,苯乙双胍等引起。
(2)淤血性:充血性心力衰竭,三尖瓣狭窄或关闭不全,心肌炎或心肌病,先天性心脏病,缩窄性心包炎,心包填塞,肝静脉阻塞等。
(3)胆汁淤滞性:肝内胆汁淤积,肝外胆汁淤积,胆总管结石,胆管癌,胰头癌,壶腹癌等。
(4)代谢障碍性:脂肪肝,Relye综合征,妊娠期急性脂肪肝,肝淀粉样变性,肝豆状核变性,血色病,卟啉病,肝糖原过多症,类脂组织细胞增多症,家族性脾性贫血,胆固醇酯贮积病,神经节苷脂病,黏多糖沉着症,半乳糖血症,遗传性果糖不耐症,囊性纤维化,α1抗胰蛋白酶缺乏症,酪氨酸代谢紊乱症等。
(5)肝硬化:门脉性,血吸虫性,坏死后性,原发性胆汁性,继发性胆汁性,心源性肝硬化等。
(6)肿瘤和囊肿:原发性肝癌,继发性肝癌,肝母细胞瘤,类癌,肝混合瘤,肝腺瘤,囊腺瘤,肝血管肉瘤,肝血管内皮瘤,肝海绵状血管瘤,成人肝脏多囊病,非寄生虫性肝囊肿等。
(7)其他:如肉芽肿性肝病,结节病,自身免疫性肝炎,肝血肿,各种血液病,多发性骨髓瘤,骨髓纤维化,艾滋病等。
(二)发病机制
1.感染 各种病原微生物性,中毒性肝炎时,因炎症而有血管充血,组织水肿,炎性细胞浸润和其他炎性物质的渗出,或因肝细胞变性,肿胀,或因肝脏网状内皮系统受刺激而大量增生造成肝大,各种感染中以病毒性肝炎为常见。
2.淤血 在充血性心力衰竭,心包填塞,缩窄性心包炎,心包积液及肝静脉回流受阻时,肝脏因充血而肿大,外观发紫,边缘钝。
3.胆汁淤积 在原发性胆汁性肝硬化,胰头癌,肝内外胆道梗阻时,导致胆汁淤积,造成肝大。
4.中毒 某些药物和肝毒素,各种全身性感染时,病原体除可直接侵犯肝脏外,还可通过毒血症,高热,营养不良,缺氧等因素引起中毒性肝炎,使肝细胞坏死,产生微囊型脂肪沉着,肝炎样损伤,肝纤维化,肝静脉阻塞,毛细胆管淤胆等,造成肝大。
5.代谢异常 脂肪肝,肝淀粉样变性等病时,脂肪,糖原,类脂质,淀粉样物质,铜或铁质沉积在肝脏使之肿大。
6.肿瘤和囊肿 肝癌,肉瘤,良性肿瘤和各种囊肿浸润肝细胞使之肿大。
7.其他 免疫损伤,结缔组织疾病,血液病等均可引起肝大。
1.病变范围
(1)弥漫性肿大:由于普遍性肝脏病变所致,见于各种肝炎,脂肪肝,肝淀粉样变性,肝淤血,肝硬化,肝细胞癌,转移癌,胆管细胞癌。
(2)局限性肿大:由于肝内占位性病变所致,见于肝脓肿,肝囊肿,肝肿瘤,肝包虫等。
2.肝的硬度 正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软,肝脏中等硬见于肝炎,肝脓肿,血吸虫病,脂肪肝,疟疾等,肝脏质地坚硬,见于肝硬化,晚期血吸虫病,淤血性肝硬化,恶性肿瘤,白血病,肝淀粉样变性,梅毒肝等。
3.肝的边缘和表面 慢性肝炎,淤血肝的边缘较钝,表面尚平滑,肝硬化的边缘锐利,表面呈结节状。
4.压痛 急性肝炎,急性肝淤血,急性胆管炎或胆绞痛发作时压痛明显,细菌性或阿米巴肝脓肿时压痛更为剧烈,主要为局限性压痛,肝癌常无明显的压痛,慢性肝炎时压痛较轻,肝硬化,脂肪肝,肝淀粉样变性与梅毒肝一般无压痛。
5.黄疸 病毒性肝炎,胆汁性肝硬化,肝外胆道梗阻多见。
6.消瘦 肝癌,肝硬化可伴明显消瘦。
7.腹水 肝癌,肝硬化,急性,亚急性重型肝炎,循环障碍等可见。
8.蜘蛛痣和肝掌 见于慢性肝实质性病变。
9.紫癜,牙龈出血等出,凝血功能异常见于严重的肝脏病,长期阻塞性黄疸,血液病,钩端螺旋体病等。
1、成年人每年体检:对于症状不明显的肝病,一定要高度警惕。成年人一年要体检一次,而如果是乙肝患者,至少三个月体检一次,以便及早发现,及时治疗。
2、戒掉酗酒习惯:在日常饮食方面,要荤素适中,不要吃特别油腻的食物或进食过多腻滞的食品;特别是不能酗酒,少用对肝有损害的药物,过量饮酒会增加肝脏负担,甚至引起酒精中毒,损害肝细胞,患了肝病的人切记要戒酒。
3、不要经常熬夜:工作与生活的起居要有规律,不能经常熬夜。此外,还要保持心情舒畅,因为情绪紧张、忧郁、易怒、过度疲劳都对肝脏有不良影响,进而使自身抗病能力降低,易于感染病毒。
中药可用护肝片。也可用人参15克 柴胡10克 郁金10克 黄芩6克 机壳10克 木香10克 当归15克 白芍20克 川穹10克 大枣5枚 生姜6片 甘草6克 每日一剂,水煎服。
由于引起肝脏肿大的病因甚多,且多数情况下肝脏肿大是某一疾病的重要体征,因此,遇肝脏肿大患者,应积极寻找引起肝大的确切病因,而不能寄希望于应用某些护肝药物后就能使肝脏恢复正常。如果肝脏肿大是因单个巨大脓肿或囊肿所致,则可行脓肿或囊肿穿刺抽液治疗,前者在抽出脓液后可将抗生素或甲硝唑溶液注入脓腔内,囊肿在抽液后,可将无水酒精或复方铝溶液等硬化剂注入囊腔内,以阻止囊壁不再连续向腔内渗出液体。
本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。
诊断标准
1.病史 病史往往能提供肝脏病的诊断线索,要注意了解有否传染病的接触史,接受血液制品史,旅居流行地区史,此有助于传染病与寄生虫病的诊断,药物或毒物接触史,可引起中毒性肝大,肝硬化患者既往常有肝炎,黄疸,慢性酒精中毒等病史,伴随肝区疼痛者多见于肝内炎症,急性肝淤血,肝内占位性病变,多为钝痛性,但肝癌的疼痛可相当剧烈,伴有发热常提示肝炎,肝脓肿,胆道感染,肝癌或其他急性传染病,血液病,结缔组织疾病等,病毒性或药物性肝炎伴有纳差。
2.临床表现。
3.实验室及其他辅助检查。
鉴别诊断
1.病毒性肝炎 病毒性肝炎导致肝脏肿大者常有与病毒性肝炎患者密切接触,不洁饮食或输血,药物注射史,临床表现为乏力,食欲减退,恶心,腹胀,肝区疼痛等,体征有肝脏肿大,肝区疼痛,黄疸等,肝功能检查血清酶学活力增高,血清学检查可检测到各型肝炎(甲,乙,丙,丁,戊,己,庚型)病毒抗原或抗体。
2.中毒性肝炎 发病前常有药物或毒物接触史,尔后出现肝脏肿大,发热,皮疹,肝区疼痛,黄疸等症状,中毒性肝炎还伴有其他脏器功能损害的表现,末梢血嗜酸性粒细胞增多,而各型病毒性肝炎的血清抗原或抗体检测多为阴性,停用有关药物或停止接触有关毒物后一般可恢复正常,但再次接触该药物或毒物时又出现相同症状。
3.肝脓肿 肝脓肿一般起病较缓慢,因有明显的炎症表现而常有畏寒,发热,然后出现肝区疼痛,肝脏肿大,肝脏表面光滑,有压痛,叩击痛,相应腹壁常有水肿,外周血白细胞及中性粒细胞计数增高,超声波检查,放射性核素,CT扫描等辅助检查可协助诊断,必要时可行诊断性穿刺检查。
4.原发性或转移性肝癌 原发性肝癌患者年龄多在40岁以上,男性多见,起病缓慢,临床表现有消瘦,食欲减退,肝区疼痛,发热,黄疸等,肝脏可显著肿大,质地坚韧,可扪及结节,原发性肝癌患者血清甲胎蛋白值常升高,血清AKP,γ-GT,癌胚抗原也可升高,腹部B超,CT,放射性核素,MRI等辅助检查可发现癌灶;转移性肝癌时,B超等检查在肝实质内常可见到多个大小不等的癌灶。
5.肝囊肿 肝囊肿患者临床常无明显症状或仅有上腹部不适等非特异性症状,多为先天性形成,少数为后天获得性,超声波,CT,MRI等检查可发现肝脏内液性暗区,边缘清晰,发生钙化时可见强回声光团。