膈疝
科室:内科,
症状:胸痛伴冷汗|胸痛伴呼吸困难|胸痛|腹痛|紫绀||
膈疝(Diaphragmatic Hernia)系指腹内脏器经由膈肌的薄弱孔隙,缺损或创伤裂口进入胸腔所致。临床分为食管裂孔疝、先天性膈疝和创伤性膈疝三大类。
创伤生膈疝可因直接损伤(刀刺伤,枪弹伤,膈肌手术后)或间接暴力(爆震伤,挤压伤,坠伤)或胸腹腔内压力突然改变(自发性)损伤膈肌而破裂,一般在受伤当时或短时间内发生膈疝,也有部分患者膈肌裂口或被大网膜堵塞,当腹压增高等因素出现时才形成疝,左侧多见,疝内容物以胃及大小肠多见。
创伤性膈疝除胸腹部外伤的一般表现外,主要有以下两个方面:
1.呼吸循环障碍,其程度与疝入胸腔内胃肠的多少,胀气的程度或合并伤有关,重者出现紫绀和低血压,甚至危及生命。
2.胃肠道有无梗阻或破裂,如疝入的胃肠发生扭转形成梗阻或破裂,如疝入的胃肠发生扭转形成梗阻,患者有剧裂胸腹痛及呕吐,发生肠绞窄坏死可产生大呕血,伴有胃肠破裂可有胸膜炎症状。
本病的治疗包括胃肠减压以减轻纵隔移位,补充体液,保持电解质酸碱平衡,正压辅助呼吸以及手术修补膈肌缺损等。其中手术修补是最根本的治疗措施。急性者常需急诊行膈肌修补术。而采用胸腔镜手术可以减少创伤,增加病人的耐受性,促进预后。
1.创伤性膈疝:胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫,除作必要的急救处理外,应积极作好手术前准备,纠正休克,处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切开术,控制胸壁反常呼吸,待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。
一般采用伤侧胸部切口进胸,探查胸腔后扩大膈肌伤口,进行腹内脏器修补术,然后将腹部脏器回纳入腹腔,缝闭膈肌切口。如损伤累及腹部且损伤范围较广,胸部切口探查有困难时,应毫不犹豫地将切口伸延至腹部,探查腹内脏器情况,并作必要的手术。对于非穿透性创伤,如病人症状不重,可细心观察。对于晚期创伤性膈疝可作择期手术。
2.先天性膈疝:先天性膈疝一旦明确诊断,应尽早施行手术治疗,以免日久形成粘连或并发肠梗阻或肠绞窄。婴幼儿病人术前应放置胃肠减压管,以兔麻醉和手术过程中肺部进一步受压而导致严重通气功能障碍。胸骨旁裂孔疝采用高位腹部正中切口作疝修补术,疝入胸骨后内容物大多数系大网膜或部分胃壁,因此将上述内容物回纳腹腔一般并无困难,切除多余疝囊后,用丝线把腹横筋膜缝合于膈肌及肋缘上以修补缺损。
胸腹裂孔疝或膈肌部分缺如,可采取进胸或进腹途径。胸部切口手术野显露较好,便于分离粘连和回纳腹内脏器,膈肌的修复也较方便。膈肌部分缺如可采用瓦叠法或褥式缝合。如膈肌缺如较大,可在膈肌附着于胸壁处游离后,按上述方法修复膈肌缺如,必要时可覆以合成纤维织片加固缝合。采用经腹途径则取正中腹直肌切口,回纳腹腔脏器后,经膈下缝补膈肌缺损。腹部切口仅缝合皮下和皮肤,待术后7~10天再缝合腹膜,术后胃肠减压及肛管排气极为重要。
防止术后的并发症上,主要有以下几点要注意:
1.清醒后取半卧位,以减轻腹腔脏器对膈肌的压力,有利于膈肌伤口的愈合。
2.术后持续胃减压,防止腹胀压迫膈肌。
3.肠蠕动恢复前,静脉输液,适量补钾。肛门排气后拔除胃减压管,进不胀气流质。
4.鼓励病人咳嗽,超声雾化吸入,预防呼吸道并发症。
5.保持胸腔引流管通畅,防止因胸腔积液而影响膈肌修补的愈合。
6.常规应用抗生素,预防感染。
结合临床表现,查体及X线同“横膈先天性缺损”查体和X线检查可以作出诊断。
本病应与液气胸,膈膨升等鉴别。