先天性风疹综合征
科室:儿科,
症状:耳后淋巴结肿大|斑丘疹|肝脾肿大|黄疸|紫癜|前囟饱满|耳聋|溶血性贫血|
先天性风疹综合征是由于孕早期感染风疹,风疹病毒通过胎盘感染胎儿,导致胎儿的先天性畸形。出生的新生儿可为未成熟儿,先天性心脏病、白内障、耳聋,发育障碍等,称为先天性风疹,或先天性风疹综合征,先天性风疹综合征所致的损害除少数为暂时性外,大多为进行性或永久性的病变,并且无特效疗法,风疹病毒是一种对外界抵抗力较弱的呼吸道病毒,主要通过空气飞沫直接传播。风疹一年四季均可发病,春季发病率较高。
(一)发病原因
风疹病毒主要通过空气飞沫传播,病毒存在于患儿和带毒者的呼吸道分泌物中,通过咳嗽,喷嚏,说话等方式,产生飞沫,被易感者吸入而传染,易感者亦可通过接触被风疹患儿的粪便,尿液中病毒污染的食具,衣物等用品,而发生接触传染。
风疹病毒亦可通过胎儿传给胎儿,这是造成CRS的重要途径,RV能在胎盘和胎儿体内长期生存繁殖,造成多系统的慢性,进行性感染。
(二)发病机制
风疹病毒侵入上呼吸道后,先在局部黏膜和颈淋巴结内复制繁殖,然后侵入血循环引起第1次病毒血症,病毒通过白细胞到达单核细胞系统,复制后再次进入血液循环引起第2次病毒血症,皮疹主要是由风疹病毒引起的真皮上层的毛细血管炎症,表现为毛细血管充血和轻微炎症渗出。
风疹病毒可通过胎盘感染胎儿,这主要是由于胎盘屏障尚未发育完善,病毒能通过胎盘绒毛膜产生持续感染,首先,妊娠早期胎盘初步形成,其防御屏障功能尚不完善,病毒可通过胎盘传给胎儿;其次,孕妇感染风疹,在孕3个月内,正值胎儿三个胚层分化,各器官形成的重要时期,细胞分化受到抑制,器官的形成受到影响,因此产生各种先天性畸形,孕3个月以前的胚胎,胎儿既无抵抗病毒的能力,各器官又正处于萌芽状态,故而易于受到风疹病毒的侵袭与危害,早期孕胎儿感染后,3个胚层都受到病毒侵袭,外,中胚层尤为显著,受累组织因风疹病毒感染,造成生长停滞的无性繁殖细胞系,可遗传给子代细胞,细胞分化被抑制,风疹病毒是最危险的致畸因素,可引起先天性的白内障,视网膜炎,耳聋,先天性心脏病,小头畸形及智力障碍,这些疾病出生时可不明显,但生后数周,数月甚至数年可明显地表现出来,逐渐出现抽风,耳聋,视网膜病变;随着年龄增大,还会出现学习困难,行为异常,肌肉力量弱,活动平衡失调等症状,并可出现感觉障碍,畸形儿出生时即使足月,体重也较轻,其中有10%~20%生后1年左右死亡,有关专家研究表明,胎儿畸形发生率,与孕妇感染风疹病毒早晚有关,一般以妊娠初期初次感染的危险性大,随着胎龄的增长而逐渐递减。
妊娠妇女感染风疹可以是无症状的,或仅有上呼吸道感染的症状,如发热,淋巴结肿大(特别是枕部淋巴结和耳后淋巴结肿大)和斑丘疹等一系列症状,妊娠早期感染风疹的妇女,其胎儿流产,死产比正常妊娠多,分娩后患先天性风疹婴儿死亡也较多,出生时有的为正常新生儿.也有发育障碍者;有明显临床表现者也有隐匿型感染,但胎儿感染在孕早期,几乎所有器官都可能发生暂时的,或永久性,进行性损害,严重者出生后表现为肝,脾肿大,黄疸,紫癜,前囟饱满,或脑脊液细胞增多等,出生即发现先天性心脏病,白内障,耳聋,小头畸形等,其预后差,如有风疹病毒性肝炎,血中碱性磷酸酶及转氨酯增高并结合胆红素增加;如间质性肺炎可出现呼吸窘迫。
1.按时间分类 先天性风疹综合征表现,按时间分为3类:
(1)新生儿先天性风疹综合征:包括新生儿期明显的损害。
(2)延迟性先天性风疹综合征:包括新生儿期不明显而后来才显著的损害。
(3)先天性风疹晚期表现:包括新出现的损害,以上各类之间可有重叠。
2.临床表现 先天性风疹综合征的临床表现复杂,多累及全身各系统。
(1)出生时的表现:活产的患婴可表现一些急性病变,如新生儿血小板减少性紫癜,出生时即有紫红色大小不一的散在斑点,且常伴有其他暂时性的病变和长骨的骺部钙化不良,肝脾肿大,肝炎,溶血性贫血和前囟饱满,或可有脑脊液的细胞增多,这些情况为先天感染的严重表现,出生时还有低体重,先天性风疹常引起胎儿宫内发育迟缓,出生时常为小于胎龄儿,有报道先天性感染儿60%出生体重小于第10百分位,90%小于第15百分位,约半数患儿出生体重不足2500g,其他表现有先天性心脏病,白内障,耳聋以及小头畸形等,预后恶劣,根据58例紫癜的患婴随访1年的结果,病死率高达35%,在新生儿时期亦可出现风疹病毒性肝炎及间质性肺炎。
(2)耳聋:占66%,多为双侧性感觉神经性耳聋或伴有传导性障碍,两侧损害程度基本—致,先天性风疹的耳聋发生率,随检测年龄增高检出率增多,耳聋的程度可轻可重,继后导致语言发育障碍,耳聋是耳蜗和Corti器变性引起发育不良所致,听力于出生第1年后可进行性变坏,也有突然发展为听力丧失。
(3)眼损害:占78%,多为双侧性,以白内障发生率最高,出生时白内障可能很小或不能发现,必须用眼底镜仔细检查,其次为先天性青光眼,表现为角膜增大,混浊,前房增深,眼压高,先天性风疹的青光眼必须进行手术,正常新生儿可有一过性角膜混浊,但能自行消失,与风疹无关,小眼球常与白内障同时存在,视网膜黑色素斑在先天性风疹常见,也可能是眼损害的惟一表现形式,视网膜黑色素斑单侧多见,其斑点大小和形状差异较大,此种改变对视力无妨碍,有助于先天性风疹的诊断。
(4)心血管畸形:在妊娠头2个月感染风疹病毒发生先天性风疹综合征的儿童中约58%合并心脏损害,最常见为动脉导管未闭,有人从导管壁内分离风疹病毒阳性,此外肺动脉及其分支狭窄,房,室间隔缺损,肺动脉狭窄,法洛四联症等,一般患儿出生时心脏损害表现不严重,但亦有在生后1个月内出现心力衰竭者。
(5)中枢神经系统病变:占62%,主要表现为精神发育迟缓,小头畸形,严重的运动损害和典型的痉挛性双侧瘫痪均可见到,生后数周出现软脑膜炎,脑炎,前囟丰满,易激惹,昏睡,肌张力失常,发作性痉挛,脑脊液中细胞数增高和蛋白增高,有报道轻型,慢性脑炎中,50%的脑脊液或其他部位可分离出风疹病毒,重者病毒分离阳性率高达70%以上,少数可表现为慢性进行性全脑炎,病儿智力,行为及运动障碍是先天性风疹脑炎的结果,并可能成为永久性的损害。
(6)其他:如血小板减少症,新生儿血小板减少性紫癜,发生率15%~58%.多在生后1个月消失,溶血性贫血,全身性淋巴结瘤,肝脾肿大,肝炎,黄疸,骨损害,软骨毛细血管不生长,X线上见股骨远端及腔骨近端的骨骺端密度减低,类似先天性梅毒改变,肋软骨端亦如此,皮肤斑疹,皮纹异常,腹股沟疝,风疹肺炎等等其他严重畸形。
[预 防]
治疗存在极大困难,因此主要在于预防。
1.对孕妇进行检测 孕妇产前进行风疹病毒检测,对于确诊有风疹病毒感染的早期孕妇一般应终止妊娠,防止CRS婴儿的出生。
2.进行被动免疫 可有一定保护作用。妊娠初3个月应尽量避免与风疹病人接触,如孕妇未患过风疹,接触了风疹患者,又未接种过风疹疫苗,如与风疹患者有密切接触,可进行被动免疫。即应于接触后3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml,或胎盘球蛋白20ml,这样可防止胎儿患先天性风疹。
3. 主动免疫,疫苗接种
预防风疹最有效的措施是接种风疹疫苗。目前使用的风疹疫苗有单价风疹减毒活疫苗和麻疹―风疹―腮腺炎三联疫苗,接种后的保护率可达到95%~100%。为了预防儿童风疹和新生儿的先天性风疹综合征,国外许多国家都非常重视风疹的免疫接种,并取得了良好的效果。美国在使用疫苗20年后,风疹的发病率降低了99%。芬兰是一个最成功的典范。风疹疫苗使用之前,芬兰每几年就要有一次风疹的大流行。20世纪70年代,芬兰开始推广风疹疫苗,到1987年疫苗覆盖率达到95%。20世纪90年代末期,芬兰几乎无本地风疹病例发生,同时也消灭了先天性风疹综合征。这表明风疹疫苗是十分有效的。为了预防先天性风疹综合征,加拿大等国家还设了法律规定,在结婚登记时妇女必须持有风疹抗体检测证明,抗体阴性者需接种疫苗后方可登记结婚;孕妇要检测风疹抗体水平,如果在妊娠三个月内发现风疹感染,则劝其终止妊娠。
我国从1981年开始使用风疹疫苗预防风疹,目前的接种对象是1~12岁的儿童。风疹疫苗接种后的保护期至少为7~10年。10年以后,有一些在儿童时期注射过疫苗的人体内的抗体很有可能减弱,失去了保护能力。因此,为了下一代的健康,应在符合结婚年龄的育龄妇女中大力提倡与推广接种风疹疫苗,可有效地预防风疹病毒对孕妇及胎儿的感染,以最大限度减少婴儿先天性风疹综合征的发生。
由于风疹疫苗为减毒的活疫苗,所以接种后少数人可能会发生一些接种后的不良反应。常见的疫苗反应有:发热、皮疹、关节痛和淋巴结病。风疹疫苗病毒也可通过胎盘感染,有潜在的致畸危险性。因此,接种疫苗后要避孕3个月,已经妊娠的妇女不能接种。
[预后]
除造成流产、死胎外,出生的患儿常因无特效治疗,全身各系统、多脏器的损害,病死率高,后遗症高,预后不好。目前尚无特效治疗,对先天性风疹综合征主要以对症、支持,以及并发症治疗为主。对于先天性心脏病等先天畸形主要采取手术治疗。
治疗存在极大困难,因此主要在于预防。
1.进行被动免疫 妊娠初3个月应尽量避免与风疹病人接触,如孕妇未患过风疹,接触了风疹患者,又未接种过风疹疫苗,如与风疹患者有密切接触,可进行被动免疫,即应于接触后3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml,或胎盘球蛋白20ml,这样可防止胎儿患先天性风疹,可有一定保护作用。
2.疫苗接种 疫苗接种是一种主动免疫,可降低人群易感性,控制流行,为预防先天性风疹,有的国家所有女孩都要接种风疹疫苗,最理想的接种对象为学龄女童和要结婚的女子,如既往未曾患过风疹,也未接种过风疹疫苗,应先测定血清中风疹抗体,如为阴性即应注射风疹疫苗,注射的是风疹减毒活疫苗,它对胎儿也可造成损害,已怀孕的妇女更不应该接种,目前已有麻疹-风疹-流行性腮腺炎,麻疹-风疹,风疹-流行性腮腺炎等联合疫苗,我国已于1989年始应用风疹-流行性腮腺炎疫苗,接种后95%产生抗体,目前无明显不良反应。
3.对孕妇进行检测 孕妇产前进行风疹病毒检测,对于确诊有风疹病毒感染的早期孕妇一般应终止妊娠,防止CRS婴儿的出生。
诊断标准
1.流行病学资料 孕妇于妊娠初期有风疹接触史或发病史,并在实验室已得到证实母体已受风疹感染。
2.出生后有异常表现 小儿有一种或几种先天缺陷的表现。
3.查出特异性IgM抗体 婴儿早期在血清或脑脊液标本中存在特异性风疹IgM抗体,可诊断为先天性风疹。
4.持续出现IgG抗体 小儿在出生后8~12个月被动获得母体抗体已不存在时,连续血清标本中仍持续出现相当水平的风疹IgG抗体,均有助于先天性风疹的诊断。
先天性风疹的诊断有赖于病毒学及血清学的检查,对疑有先天性风疹患儿,咽分泌物,尿,脑脊液或其他病理组织中分离出风疹病毒即可明确诊断。
鉴别诊断
1.脑炎脑膜炎 先天性风疹患儿中枢神经系统病变占62%,生后数周出现脑膜炎,脑炎,进行性风疹全脑炎是发生于先天性风疹病儿的进行性神经病变,与其他病因引起的脑炎脑膜炎鉴别主要有:先天性风疹病常伴有先天性缺陷(例如耳聋,白内障,小头畸形和先天性心脏病),表现为进行性痉挛状态,共济失调,智能损害和惊厥。
如果一个先天性风疹的病儿出现进行性神经症状,伴有脑脊液细胞计数,总蛋白含量和丙种球蛋白含量增高,脑脊液和血清中风疹病毒抗体效价升高及从脑组织中发现风疹病毒,即可确诊。
2.其他宫内病毒感染 宫内其他病毒感染如巨细胞病毒感染,单纯疱疹病毒,弓形体感染等的共同特点为:胎儿常有小头畸形,小眼畸形和视网膜病变,出生时多为低体重儿,由于病变广泛,新生儿期常有肝脾肿大和黄疸,晚期后遗症以耳聋,智力低下,中枢神经系统的器质性改变等多见,鉴别主要依赖实验室检查。
孕妇感染风疹病毒侵犯胎儿,可引起死胎,流产或多种畸形,引起胎儿并发症,常见的有先天性白内障,神经性耳聋,脑炎,先天性心脏病,智力障碍甚至死亡等。
1.脑炎 脑炎是风疹并发症中最多的,多发生在出疹后1~7天,严重者可昏迷数小时至数天,一般可完全恢复,少数留有后遗症或慢性进行性全脑炎。
2.心肌炎 可有心动过速,心律失常,以及心电图和心肌酶谱异常,一般在4~8周内恢复。
3.肝炎 转氨酶异常,多在10天内恢复。
4.关节炎 在发病的2~3天可出现膝,肘,踝,腕,指等关节炎,可有局部红肿,疼痛,同时会再次发热,于5~10天自行消退。
5.出血倾向 风疹导致血小板减少所致,比较少见,常在出疹后3~4天出现皮肤黏膜瘀点,瘀斑,齿龈出血,呕血,便血等,3~7天后自行缓解,个别病人可因大量出血而死亡。