孟氏骨折
科室:骨科,
症状:关节疼痛|肘部剧烈疼痛,压痛肿胀|肘关节脱位|腕关节内积血及活动受限|前臂短缩|前臂有旋前畸形|前臂旋转痛||
孟氏骨折(Monteggia fracture)系指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位而言,为Monteggia于1814年首先加以描述,后即以其名称呼此种骨折脱位。
(一)发病原因
多为直接暴力,旋转暴力所致。
(二)发病机制
多数学者认为Ⅰ型骨折为旋前暴力或尺骨背侧的直接打击伤所造成。
1949年Evans在尸体上进行实验,在肱骨固定的情况下,强力旋前前臂造成了桡骨头前脱位和尺骨骨折,Evans指出,跌倒时手和前臂通常处于完全旋前位,当手固定于地面,体重迫使上肢外旋,即造成了前臂的极度旋前而发生孟氏骨折,Bado提出的另一证据是Ⅰ型骨折断时,肘关节侧位X线片上桡骨结节处于背侧,表明桡骨处于旋前位,同时,临床可见到一定数量的Ⅰ型骨折并无跌伤史,而系玩棒球或垒球时直接打击尺骨背侧所致。
综上所述,Ⅰ型骨折既可因跌倒,前臂极度旋前所造成;亦可因尺骨背侧的直接打击所致。
Ⅳ型骨折的受伤机制,多数人认为与I型骨折相同,所以合并有桡骨骨折,可能是在桡骨头脱位后,两次损伤所致。
Penrose(1951)阐述了Ⅱ型骨折的损伤机制,他认为其机制相似于肘关节后脱位,但此种类型者其尺肱关节韧带较尺骨骨质更为坚韧,因而,屈肘跌倒,手部撑地时的传导暴力造成了桡骨头后脱位及尺骨骨折,尺肱关节却保持完好。
Bado认为,Ⅲ型骨折的损伤机制是肘内侧面的直接打击,碰撞所造成,仅见于儿童,而成人鲜见。
1.一般症状 指骨折后局部的疼痛,肿胀及活动受限等共性症状均较明显。
2.畸形 尺骨表浅,易于发现移位,桡骨头脱位亦易被检查出,但肿胀明显者则难以确定。
3.触及桡骨头 即于肘前方或侧,后方可触及隆突的桡骨小头,且伴有旋转痛及活动受限,桡骨头脱位时,常伤及桡神经深支。
临床使用最广的是Bado(1967)所归纳的4型。
Ⅰ型:约占60%,为尺骨任何水平的骨折,向前成角,合并桡骨头前脱位。
Ⅱ型:约占15%,为尺骨干骨折,向后侧(背侧)成角,并伴有桡骨头后脱位。
Ⅲ型:约占20%,为尺骨近侧干骺端骨折,合并桡骨头向外侧或前侧的脱位,仅见于儿童,又称儿童型。
Ⅳ型:约占5%,为桡骨头前脱位,桡骨近1/3骨折,尺骨任何水平的骨折。
(一)治疗
由于此种损伤兼有骨折与脱位,治疗较为复杂,如果在具体措施上不能两者兼顾,则预后多不佳,已成为骨科临床上一大难题,即便手术复位及内固定,其疗效亦往往难以十分满意,因此,治疗时务必加以重视,需根据患者年龄及骨折情况等不同特点酌情加以处理,具体方法及要求如下:
1.儿童及幼儿骨折 绝大多数可用闭合复位治疗,麻醉后,将患肢置于上肢螺旋牵引架上,在牵引下术者一手拇指压住桡骨小头,另手持住患儿腕部,在边牵引,边旋转前臂的同时,迫使桡骨小头返回原位,当闻及弹响声时,表示已还纳,此时可将患肢肘关节屈曲至70°~80°,如此可减少桡骨小头的滑出率,如桡骨小头向后脱出,则应取略伸位,并以上肢石膏托固定,数天后,俟肿胀消退再更换上肢石膏1~2次,此种操作方式的特点是:
(1)复位疗效佳:桡骨头易于复位,且一旦还纳,则起内固定及支撑作用,尺骨亦随之复位。
(2)操作简便:复位手法几乎与单纯之桡骨头或颈骨折完全一致,易于操作。
(3)预后佳:根据对此类骨折患儿的远期随访,疗效均较满意。
2.成人骨折 治疗多较复杂,手术率较高。
(1)尺桡骨双骨折+桡骨小头脱位:原则上采取开放复位及内固定,其中包括对环状韧带的修补或重建,尺骨及桡骨骨折宜选用髓腔三角钉内固定,并注意尺桡骨本身的生理弧度。
(2)其他类型者:仍先以手法复位及石膏固定,具体要求如下:
①麻醉确实。
②尽量利用骨科牵引床操作,尺骨鹰嘴以克氏针牵引。
③先对桡骨头复位,手法如前述,复位后屈时至80°~90°(前脱位者),或110°~120°(后脱位者),然后再对尺骨进行复位。
④透视或拍片显示骨折端对位满意后,立即行上肢石膏固定留置绷带于石膏内层,备石膏剖开时用;注意石膏塑形。
⑤再次拍片,至少应达到功能对位,否则需改为开放复位。
⑥消肿应及时更换石膏,并定期拍片及复查以防变位,如手法失败,应尽早开放复位及内固定术。
(二)预后
孟氏骨折在前臂骨折中属预后较差的一种,有时即使获得满意的对位,其功能也未必完全恢复,因此在临床处理上,既要力争早期良好的复位,又要重视治疗期间的随访与观察以及肢体的功能康复,青少年以下年龄组的远期疗效均较满意,甚至个别桡骨小头复位不佳者,其肘部功能及上肢肌力也仍与健侧相似。
明确的外伤史,疼痛和压痛和清晰的X线片,诊断并无困难,仅在小儿多不能确切叙述外伤史和准确的疼痛部位,因此临床检查和X线摄片甚为重要,儿童肘部X线解剖关系是根据关节端骨骺相互对应位置来判断的,在正常条件下桡骨头纵轴延伸线通过肱骨小头中央,否则即表示桡骨头有脱位,应注意观察尺骨干和尺骨近端有无骨折,同样,如尺骨骨折,就应注意桡骨头有无脱位,必要时加摄健侧肘部X线片与此对比,在儿童,孟氏骨折另一特点是尺骨骨折可以发生在骨干中上1/3,但有相当多的病例发生在尺骨近端鹰嘴部,骨折可以纵行和横形劈裂,也可皮质呈皱褶状,这种特殊表现可能与儿童骨结构特点有关,当小儿跌倒致伤时,尺骨干较有弹性不发生骨折,鹰嘴部直接受到肱骨下端的撞击而劈裂。