肾周围炎
科室:内科,
症状:寒战|剧痛|脓肿|上腹部疼痛|肾脓肿|皮下组织水肿||
肾周围炎(perinephritis)是指发生于肾包膜与肾周筋膜之间的脂肪组织中的炎症,如感染形成脓肿,则称为肾周围脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠埃希杆菌多见,大多由肾痈,肾表面脓肿破裂侵入肾周围组织形成,少数也可由远处炎症通过血行感染直接到肾周围组织。
(一)发病原因
肾周围炎,肾周围脓肿可由多种致病菌引起,近年来由于广泛应用广谱抗生素,血运感染日趋减少,致病菌昔日以金黄色葡萄球菌为主,转为大肠埃希杆菌及变形杆菌为主,金黄色葡萄球菌次之,其他致病菌还包括许多革兰阴性杆菌,如克雷白杆菌,肠杆菌,假单胞菌和铜绿假单胞菌等,肠球菌和链球菌在文献上也有过报道,某些厌氧菌如梭状芽孢杆菌,多形杆菌和放线菌也可致病,而且常规细菌培养为阴性,肾周脓肿约25%为混合性感染。
(二)发病机制
感染途径包括:①肾内感染蔓延至肾周间隙,多数肾周脓肿由此途径感染,包括肾皮质脓肿,慢性或复发性肾盂肾炎(由于存在尿路梗阻),肾积脓,黄色肉芽肿性肾盂肾炎等,②血源性感染,体内其他部位感染病灶,经血运侵入肾周围间隙,常见有皮肤感染,上呼吸道感染等,③经腹膜后淋巴系统侵入,来自膀胱,精囊,前列腺,直肠周围,输卵管或其他盆腔组织的感染,由淋巴管上升到肾周围,④来自肾邻近组织的感染,包括肝,胆囊,胰腺,高位盲肠后阑尾炎和邻近肋骨或椎骨骨髓炎等,有时为肾外伤以及肾,肾上腺手术后引起的感染。
肾周围炎经及时治疗,炎症可消失,纤维化,如继续发展则形成脓肿,根据其位置不同可引起患侧胸腔积液,肺底部肺炎,支气管胸膜瘘,膈下脓肿及髂窝脓肿等。
如继发于严重慢性肾感染,则有持续和反复发作尿路感染病史,如为金黄色葡萄球菌感染,常有体内其他部位感染病灶(如皮肤感染等),肾周围炎症进展缓慢,患侧肾区有叩痛,2周后当肾周围脓肿开始形成时,患者有寒战,发热等症状,患侧腰部和上腹部疼痛,肋脊角叩痛,腰部肌肉紧张和皮肤水肿,并可触及肿块,当患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时,均可引起剧痛。
(一)治疗
早期肾周围炎在脓肿未形成前,若能及时应用合适的抗生素和局部理疗,炎症可以吸收。一旦脓肿形成,自行吸收而愈合的机会较少,应行切开引流术。也有学者认为对小于5cm肾周脓肿应首先考虑严格的抗生素治疗,如临床疗效不满意再考虑手术引流。目前由于腔内泌尿外科发展,也可在B超或CT指引下置管引流,引流术后继续配合有效的抗菌药物。症状好转,体温和血液中白细胞逐渐下降至正常范围,引流管内无分泌物,复查B超或CT扫描,证明脓肿消失,可作为拔除引流管的适应证。肾周脓肿位于肾周围疏松脂肪组织中,感染不易局限,且常呈分隔的多房脓肿,因此早期确切充分的手术切开引流是治疗成功的关键。手术切口部分缝合,脓腔凡士林油纱填塞,术后脓腔换药,使脓腔自内向外愈合,引流充分,避免和减少术后复发。肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾,或者继发于感染的肾积水,该侧肾功能严重损害,应考虑做肾切除术。切开引流术和肾切除术是否同时进行,还是分两期进行,应根据病情决定。
(二)预后
如不是继发于肾脏疾病的肾周围脓肿,早期进行切开引流术,预后良好。若延误诊断和治疗,预后欠佳,病死率可高达57%。
肾周围炎及肾周脓肿除根据病史和体征外,还应结合实验室检查,影像学检查,以明确诊断。
1.肾皮质化脓性感染 也表现为发热,腰痛,患侧腰部有明显的肌紧张和压痛,但体温较高,而局部症状没有肾周围炎和肾周围脓肿明显,X线检查,KUB平片肾皮质化脓性感染显示肾影不清,但可见腰大肌阴影,且无脊柱侧弯,B超和CT检查可区别肾内还是肾周围感染。
2.急性肾盂肾炎 主要表现为发热,伴尿频,尿急,尿痛,查体也有肾区叩击痛,但尿路刺激症状明显,且无患侧肢体活动受限表现,尿常规检查有白细胞,B超和CT检查可区别是否为肾周围感染。
3.肾乳头坏死 主要表现为突发性发热,腰痛,血尿,能迅速发展成感染性休克,通常有糖尿病病史或服用止痛药史,但无患侧下肢活动受限表现,B超和CT检查可区别是肾内还是肾周围感染。
4.肾周囊肿 主要表现为腰痛,腰腹部肿块等,但腰痛多为持续性钝痛,且肾区无叩击痛及腰大肌刺激征,B超检查肾周围有低回声区,密度较均匀,穿刺可抽出黄色透明液体。
肾周围脓肿若延误治疗,向上穿过横膈,进入胸腔形成支气管瘘,脓肿向下延伸可到髂嵴或腹股沟部,偶尔脓肿越过脊椎侵入对侧肾周围间隙,脓肿压迫输尿管可导致肾积水,脓肿引流后,在愈合过程中,由于纤维组织生长可引起输尿管狭窄。