浆细胞白血病
科室:内科,
症状:淋巴结肿大|脾大|贫血|体重减轻|意识障碍|
浆细胞白血病(plasma cell leukemia,PCL)属少见类型的急性白血病,浆细胞白血病分为两类:原发性浆细胞白血病和继发性浆细胞白血病。
(一)发病原因
原发性PCL病因多发性骨髓瘤,继发性PCL可由多发性骨髓瘤,淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病,巨球蛋白血症等转变而来。
(二)发病机制
病理特征异常浆细胞广泛浸润可遍及全身各组织,如浆细胞浸润骨髓破坏了骨髓外周血屏障,进入物质循环而产生浆细胞白血病。
浆细胞白血病具有贫血,出血,继发感染,髓外浸润等急性白血病所共有的临床表现,相对而言,原发性浆细胞白血病的发病年龄较轻,肝,脾及淋巴结肿大较显著,无M成分或M成分水平有限,溶骨性病变缺如或较少,对化疗反应相对较好,继发性浆细胞白血病是多发性骨髓瘤的终末期,往往贫血,出血较重,M成分水平显著升高,溶骨性病变严重,对化疗耐药,Vela-Ojeda报告的24例中女性占62%,贫血88%,出血54%,意识障碍42%,体重减轻71%,肝大25%,脾大21%。
浆细胞白血病的治疗困难,继发性浆细胞白血病的治疗效果尤差。目前尚无浆细胞白血病的标准治疗方案或最佳化疗方案。对于原发性浆细胞白血病,可以试用治疗多发性骨髓瘤的M2方案或VAD方案。若效果不佳,再换用治疗急性白血病的联合化疗方案如柔红霉素、阿糖胞苷(Ara-C)、泼尼松(强的松)联合化疗方案,或长春新碱、环磷酰胺、柔红霉素、泼尼松(强的松)联合化疗方案。而对于继发性浆细胞白血病,因大多数已接受过治疗多发性骨髓瘤的联合化疗,且出现耐药或复发而发展为继发性浆细胞白血病,因此采用治疗多发性骨髓瘤的化疗方案往往不能奏效,故多应用治疗急性白血病的化疗方案。
Vela-Ojeda等报道24例浆细胞白血病均为原发性浆细胞白血病,其中4例用VMCPA[长春新碱、苯丙氨酸氮芥(美法仑)、环磷酰胺、泼尼松(强的松)、多柔比星(阿霉素)]方案治疗,8例用M-80[苯丙氨酸氮芥(美法仑)80mg/m2,地塞米松40mg/m2]方案治疗,12例用VAD[长春新碱、多柔比星(阿霉素)、地塞米松]方案治疗。结果VMCPA方案4例中1例有效,M-80方案8例中6例有效,而VAD方案12例中无一例有效。M-80方案的毒副作用较强,有呕吐、黏膜破溃、血小板严重减少导致的出血,需要相应较强的支持治疗。Costello等报道18例原发性浆细胞白血病,其中16例接受蒽环类抗生素[多柔比星(阿霉素)]为主的化疗,结果1例获完全缓解,11例获部分缓解,6例无效,中位生存期是7个月(2~12个月)。Christou等报道2例原发性浆细胞白血病,经改良VAD(长春新碱2mg,第一天;脂质体阿霉素40mg/m2,第一天;地塞米松40mg 口服, 第1~4天、9~12天、17~20天)方案治疗,均获得血液学完全缓解,其中1例在获得缓解后24个月死于心脏病,另一例在获得缓解7个月后仍存活。上述报道治疗有效的病例几乎都是原发性浆细胞白血病。继发性浆细胞白血病是多发性骨髓瘤的终末期,对各种化疗方案大都反应不佳,患者存活期短,预后不良。
关于应用自体造血干细胞移植治疗浆细胞白血病的研究报道很少。Gemmel等采用自体造血干细胞移植治疗1例55岁原发性浆细胞白血病患者,获得完全缓解。又用利妥昔单抗(美罗华)作为维持治疗(375mg/m2,每周1次,共4周)。该例病人在维持治疗后4个月复发。
本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。
诊断标准
1.呈现白血病的临床表现或骨髓瘤的临床表现。
2.外周血白细胞分类中,浆细胞≥20%,或绝对数≥2×109/L。
3.骨髓浆细胞增生,原始和幼稚浆细胞明显增多,伴形态异常。
上述标准和国外Kyle提出的诊断标准大致相同,SPCL浆细胞(包括骨髓瘤细胞)的形态学特征明显,通常无需经免疫表型检测即可确诊,PPCL的诊断,有条件时应做免疫表型检查,以确定原始及幼稚细胞来源于浆细胞。
诊断评析:PCL主要根据外周血浆细胞的数量诊断,SPCL,由于先前存在MM病程,不存在诊断的难点,而PPCL,确诊前必须排除反应性浆细胞增多症。
鉴别诊断
1.反应性浆细胞增多症(RP)鉴别点
①RP均有原发病,包括各种严重感染(结核病最多见),肿瘤,风湿性疾病,慢性肝病等,
②RP外周血中很少出现浆细胞,主要存在于骨髓中,且数量大多小于有核细胞的10%,绝大多数<20%,同时形态属正常浆细胞,
③RP随原发病缓解而消失。
2.急性髓细胞白血病(AML) PPCL的临床表现和AML十分相似,主要根据形态学,细胞化学染色及免疫表型区分,由于浆细胞,包括原始及幼稚浆细胞,与原始粒细胞在形态上通常不易混淆;细胞化学染色,如过氧化物酶,AML阳性,而PPCL阴性,不典型者可借助免疫表型检测区分,浆细胞其CD38,PCA-1阳性,而AML的原始细胞则CD33,CD13阳性。
3.急性淋巴细胞白血病(ALL) PPCL偶尔需和ALL鉴别,当两者的原始,幼稚细胞呈不典型状态时,可借助免疫表型区分,B-ALL者CD19,CD20,CD10阳性,T-ALL者CD2,CD5,CD7阳性,而原始浆细胞则CD38,PCA-1阳性。