急性化脓性胃炎
科室:内科,
症状:肠鸣|恶心|腹膜炎|腹水|腹痛|腹泻|腹胀|寒战|
急性化脓性胃炎(acute purulent gastritis)指由化脓菌引起,以胃壁黏膜下层病变为主的急性感染性胃部疾患,亦称急性蜂窝织炎性胃炎或化脓性胃炎,由Cruveilher于1862年首先报道。
(一)发病原因
化脓性胃炎是因为化脓菌侵犯胃壁所致,约70%的病原菌是溶血性链球菌,其次是金黄色葡萄球菌,肺炎球菌及大肠埃希杆菌,细菌侵入胃壁的途径可由:
1.因胃溃疡,慢性胃炎,胃憩室,胃癌,胃内异物等,使胃黏膜受损,咽下的致病菌直接由受损黏膜侵犯胃壁。
2.患败血症,细菌性心内膜炎,猩红热,骨髓炎等疾病时,致病菌通过血流进入胃壁。
3.在患胆囊炎,腹膜炎时,致病菌通过淋巴系统进入胃壁。
饮酒,营养不良,年老体弱,低胃酸或无胃酸,常为此病的诱因。
(二)发病机制
1.发病部位 化脓性损害以胃远端1/2为常见,亦可遍及全胃,但很少超过幽门或贲门,病变部位主要在黏膜下层,并向黏膜及浆膜侧扩散,有时可出现穿孔。
2.病理改变 根据病变范围有弥漫型和局限型两种。
(1)弥漫型:临床多见,胃壁暗红色,呈弥漫性增厚,挤压胃壁时可见脓液流出,但很少超过贲门或幽门,严重者可出现胃腔扩张,胃壁穿孔等。
(2)局限型:多在胃窦部形成局限性脓肿,肉眼观察,可见胃黏膜充血,可有糜烂,溃疡,坏死及出血,显微镜下可见黏膜下层及肌层间质中血管充血,胃壁布满纤维性网眼结构,其中含有脓液,并有大量白细胞浸润。
常以急腹症形式发病,突然出现上腹部疼痛,伴发热,寒战,恶心,呕吐等,腹痛可渐进性加重,坐位时疼痛有所缓解,卧位时加重,此为本病具有特异性的症状,随着病情的发展,体温可进一步升高,呕吐物可由脓性液变为脓血性液,尚可出现腹胀,腹膜炎体征及黑便,但多无腹泻,病程后期可出现休克征象,与细菌毒素造成的感染中毒及失血,失液有关,严重病例休克出现较早,预后不良,除早期外常有腹膜炎体征,腹部较膨隆,压痛,反跳痛及肌紧张,以上腹部为重,如炎性渗出液较多,可有炎性腹水,表现为移动性浊音阳性,但罕有大量腹水,肠鸣音在早期亢进,以后则渐弱或消失。
治疗的成功与否取决于能否早期诊断。
1.非手术治疗 通过应用大剂量广谱抗生素及积极手术可提高存活率。当出现水、电解质及酸碱平衡紊乱或休克时,应积极纠正,同时加强输血、补液等一般支持疗法,大部分病例经保守治疗有望痊愈。
2.手术治疗 如保守治疗期间腹膜炎未减轻或反而加重,则认为是手术的适应证。手术方式有胃蜂窝织炎引流术及胃部分切除术。在患者病情许可的情况下以后者为宜。腹腔内应常规注入适量抗生素。如病灶切除及腹腔清理较彻底,可不放置引流。经综合治疗后的化脓性胃炎存活率近70%。
3.术后处理 需手术治疗的患者病程往往已为中晚期,病情较重,术后应注意以下情况:持续胃肠减压,保持引流通畅;监测生命体征,密切注意水、电解质及酸碱平衡;注意肾功能变化;继续应用大剂量广谱抗生素;加强营养支持,条件允许应给予静脉营养。
积极有效的治疗胃溃疡,慢性胃炎,胃憩室,胆囊炎,腹膜炎及败血症等疾病是预防本病的关键。
诊断标准
本病缺乏特异性的症状及体征,辅助检查亦很少特异性指标,故诊断困难,关键的问题是在急腹症时要考虑到化脓性胃炎的可能,再重点考虑以下几点,对诊断或许有所帮助。
1.常有慢性胃部疾患或长期胃部不适。
2.常有不洁饮食史或身体其他部位的感染性疾患。
3.发热常与腹痛同步,甚至在腹痛出现前即可出现。
4.一般腹膜炎时患者多不喜活动,而本病患者常躁动,坐位时疼痛较轻。
5.呕吐物多为脓性,以后可为脓血性。
鉴别诊断
1.溃疡病穿孔 初起即为突然发生的剧烈刀割样疼痛,很快波及全腹,发热较迟出现,腹肌呈木板样强直,腹膨隆较少出现,肺肝浊音界减小,腹腔内液体量较多,常为消化液,腹透可见膈下游离气体。
2.急性化脓性胆囊炎或胆管炎 腹痛常波及右肩背部,压痛及肌紧张常局限于右上腹,常伴有黄疸,有时于腹部可扪及肿大胆囊,B超检查有重要价值。
3.急性胰腺炎 常有暴饮暴食或酗酒史,腹痛渐进性加重,常累及腰背部,发热出现较晚,血,尿淀粉酶检查有特殊价值。