胆石性肠梗阻
科室:外科,
症状:板状腹|恶心|腹部压痛|腹胀|黄疸|停止排气|
胆石性肠梗阻是由胆结石进入胆道后引起肠道堵塞所致的肠梗阻,1654年由Bartholin首先报道。本病临床罕见,起病隐匿,病程初期常呈间歇性发作,且X线检查并非每个病人都有典型表现,只有10%~75%的病人在术前获得诊断。
(一)发病原因
导致胆石性肠梗阻的原因是巨大的胆石进入肠道,能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上,Turner报道1例直径达17.7cm。
1.胆道与胃肠道之间存在异常通道 此为胆石性肠梗阻的病理基础,常见的胆道-胃肠道的异常通道有:胆总管-十二指肠内瘘,胆囊-十二指肠内瘘,胆囊-结肠瘘,胆囊-胃瘘,胆总管-十二指肠瘘等,其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4,胡国斌等者曾收治1例肝胆管结石病人,发现其左肝管与胃之间存在一巨大内瘘口,结石可以通过瘘口进入肠道。
2.医源性因素 如肝胆管结石行胆肠内引流术后,内引流的目的是重建通畅的胆汁引流,其实质则相当于人工形成的胆肠内瘘,以利于结石通过,湖南省人民医院曾报道1例接受肝胆管盆式内引流术后并发胆石性肠梗阻。
(二)发病机制
引起梗阻的胆石大多数仅为1枚,但3%~15%的病人为多枚,胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位,但最易发生回肠末端,占58%~85%,巨大胆石进入肠腔先堵塞于肠腔较大的近端,随结石不断下降,梗阻平面逐渐下降,结石可压迫肠壁,使其缺血,肠壁渗出增加,近端扩张的肠袢内可积聚过多液体,继而缺血的肠壁坏死,穿孔,肠内物漏出肠腔进入腹腔,形成弥漫性腹膜炎。
临床表现为急性或慢性,高位或低位,部分性或完全性肠梗阻,其症状和体征与其他原因所引起的机械性肠梗阻相似,病程初期为部分性梗阻,症状较轻,表现为阵发性腹部绞痛,伴有恶心呕吐,这是胆石堵塞内腔较大的近端肠管,刺激肠道产生强烈的肠蠕动所致,随结石下降,梗阻平面降低,症状亦随病程进展而有所变化,如肛门停止排气排便,腹胀进行性加重,腹部压痛,板状腹,少数病人出现黄疸和消化道出血等,症状与体征随病程进展而变化是本病的特征性表现。
西医治疗方法
手术治疗:一旦确诊,应尽早手术,解除梗阻。手术方式有下列几种:
①将梗阻的结石挤入结肠;
②肠管切开取石,在肠切开取石时,最好将梗阻的结石向近端扩张的肠管推移少许后,再切开肠系膜缘,以利肠壁切口的愈合;
③在肠管切开取石的同时行胆囊切除及内瘘修补。大多数人主张仅作单纯的肠切开取石,解除梗阻即可。Rodriguez等报道同时处理胆道和内瘘问题,并不会增加并发症和病死率,因少数病例可为多枚结石引起梗阻,所以术中应详细探查整个胃肠道。
预防:
(1)有规律的进食(一日三餐)是预防结石的最好办法,因为在禁食时胆囊中充满了胆汁,胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓,此时胆固醇/卵磷脂大泡容易形成,胆汁的粘稠度增加,终于形成胆泥。如果进食,当食物进入十二指肠时,反应性地分泌胆囊收缩激素,使胆囊收缩,这时大量的粘稠和含水量有胆泥的胆汁被排出到达肠内。因此可以防止结石的形成。
(2)选择合理的饮食结构,避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食习惯。适当习食用纤维素丰富的饮食,以改善胆固醇的排泄,防止结石的形成。
(3)研究显示,胆囊结石病具有遗传倾向。因此,家族中有胆结石患者的,更应该注意合理饮食。同时,专家认为,发现年龄、肥胖、高脂饮食和血脂异常是诱发胆结石发病的危险因素。周珊建议;定期检查腹部B超、血脂,就能及早发现胆结石,防患于来然。
诊断标准
1.病史 老年,肥胖女性,既往有胆石症病史。
2.临床表现 有急性或慢性,高位或低位,部分性或完全性肠梗阻的症状和体征,病程初起症状较轻,随结石不断下移,梗阻平面逐渐下降,症状和体征亦随病程的进展而变化,这是本病的特征性表现。
3.辅助检查 X线检查有4种征象:
①部分性或完全性肠梗阻的表现;
②胆道积气;
③异位的即在胆系外的区域有胆石影;
④钡餐或钡灌肠检查见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。
鉴别诊断
出现并发症时,本病易与肠套叠,消化道溃疡穿孔等相混淆,应注意鉴别。
病程后期少数病人可出现肠扭转,肠绞窄,肠穿孔等并发症。