羊水过少
科室:妇产科,
症状:腹痛|临产后阵痛剧烈|鳞状上皮|妊高征|胎儿窘迫|胎儿宫内发育迟缓|窒息|足畸形|
妊娠晚期羊水量少于300ml者,称为羊水过少(oligohydramnios)。B超诊断羊水过少的标准是羊水指数(AFI)<5cm或最大羊水池深度<2cm。妊娠早,中期的羊水过少,多以流产告终。羊水过少时,羊水呈粘稠、混浊、暗绿色,过去认为羊水过少的发生率约为0.1%,但近年由于B型超声的广泛应用,羊水过少的检出率为0.5%~4%,发生率有所增加。羊水过少严重影响围生儿的预后而受到重视。
由于羊水生成及循环机制尚未完全阐明,有不少羊水过少的病例原因不明,临床多见下列情况。
(一)发病原因
1.胎儿畸形 许多先天畸形特别是泌尿系统畸形与羊水过少有关,如先天性肾缺如,肾发育不良,多囊肾和尿道狭窄或闭锁等,上述畸形导致尿液生成减少或不能生成,所生成的尿液不能排出或排出减少,无尿或少尿,导致羊水生成下降,羊水吸收正常,最后出现羊水过少。
2.胎盘功能不全 胎盘是胎儿和母体间的物质交换的器官,胎盘功能降低可以导致胎儿血容量下降,胎儿肾脏血供下降,最后导致胎尿生成减少,胎盘功能是由胎盘血供,胎盘的母儿屏障和胎盘有效工作面积决定的,胎盘功能降低通常包括胎盘血液供应下降,胎盘母儿屏障渗透功能下降和胎盘的有效面积下降。
胎盘血液供应下降理论上包括孕妇血容量下降,孕妇血压下降和胎盘的供应血管异常等多种原因,但目前多认为孕妇血容量下降是胎盘血液供应下降的主要原因。
胎盘在母儿间进行物质交换的基本结构是胎盘的母儿屏障,胎盘母儿屏障由于水肿,血栓形成,纤维化,钙化等病理机制均可以导致胎盘母儿屏障功能障碍,胎儿与母体间物质交换下降,最后导致羊水生成下降,过期妊娠孕妇,胎盘总体积不变,但由于胎盘母儿屏障的上述变化,导致总的有效的胎盘的物质交换面积下降,最后出现羊水过少,临床工作中常见到胎盘体积小,厚度薄可能同时合并胎盘母面的钙化纤维化,这种胎盘的基本胎盘母儿屏障可能正常或下降,但总的有效面积降低,胎盘功能严重不全,此种胎盘通常合并羊水过少和胎儿宫内发育迟缓。
3.药物作用 许多药物可引起羊水过少,常见的有非甾类解热镇痛药和血管紧张素转换酶抑制药两类,非甾类解热镇痛药中研究最多的是吲哚美辛,吲哚美辛可以导致子宫,胎盘循环下降,胎儿血容量和肾血容量下降,尿液生成下降。
4.过期妊娠 过期妊娠时,胎盘功能减退,灌注量不足,胎儿脱水,导致羊水少,也有学者认为过期妊娠时,胎儿过度成熟,其肾小管对抗利尿激素的敏感性增高,尿量少导致羊水过少,由过期妊娠导致羊水过少的发生率达20%~30%。
5.胎儿宫内发育迟缓(IUGR) 羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一,慢性缺氧引起胎儿血液循环重分配,主要供应脑和心脏,而肾血流量下降,胎尿生成减少而致羊水过少。
6.羊膜病变 电镜观察发现羊膜上皮层在羊水过少时变薄,上皮细胞萎缩,微绒毛短粗,尖端肿胀,数目少,有鳞状上皮化生现象,细胞中粗面内织网及高尔基复合体也减少,上皮细胞和基底膜之间桥粒和半桥粒减少,认为有些原因不明的羊水过少可能与羊膜本身病变有关。
(二)发病机制
妊娠期间,羊水的量和成分不是固定不变的,而是处在一个不断生成和吸收的,相对稳定的动态变化过程中,当羊水生成减少和(或)羊水吸收增加,羊水的生成量小于羊水的吸收量时就会发生羊水过少,参与羊水生成和吸收的机制主要是胎尿,胎儿吞咽,胎儿呼吸运动,胎儿皮肤和胎膜(包括羊膜和绒毛膜),上述机制随孕周不同而各自作用不同,胎尿是羊水生成的主要机制,胎儿吞咽是羊水吸收的主要机制,而其他机制可能具有羊水生成和吸收的双重作用。
孕妇于胎动时常感腹痛,检查发现腹围,宫高均较同期妊娠者小,子宫敏感性高,轻微刺激即可引起宫缩,临产后阵痛剧烈,宫缩多不协调,宫口扩张缓慢,产程延长,若羊水过少发生在妊娠早期,胎膜可与胎体粘连,造成胎儿畸形,甚至肢体短缺,若发生在妊娠中,晚期,子宫四周的压力直接作用于胎儿,容易引起肌肉骨骼畸形,如斜颈,曲背,手足畸形,现已证实,妊娠时吸入少量羊水有助于胎肺的膨胀和发育,羊水过少可致肺发育不全,也有学者提出对过期妊娠,胎儿宫内发育迟缓,妊高征的孕妇,在正式临产前已有胎心变化,应考虑有羊水过少的可能,羊水过少容易发生胎儿窘迫与新生儿窒息,增加围生儿死亡率,上海统计围生儿死亡率,羊水过少者较正常妊娠高5倍,因此是重点防治的疾病之一。
1、产前教育
应对孕妇进行产前教育,进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理,使孕妇了解分娩是生理过程,增强其对分娩的信心。分娩前鼓励多进食,必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药物,注意检查有无头盆不称等,均是预防宫缩乏力的有效措施。
2、孕期保健
积极防治妊娠期并发症,如心脏病、贫血、妊娠高血压疾病、肺结核等。其次要及时处理过期妊娠。妊娠晚期,如果经医生检查后确定为臀位、横位等,孕妇不要自行采用纠正胎位的方式,而应在医生的指导下采用膝胸卧位的方法来纠正胎位,避免发生脐带缠绕、脐带打结的危险。孕妇应遵照医嘱注意休息,防止胎膜早破、脐带脱垂。
3、胎动监测
胎动是表明胎儿存活的良好标志,也是对宫内缺氧最为敏感的指标。胎动计数是妊娠期监测胎儿宫内状况的一种简便方法,可长期使用。一般准妈妈20 周左右能感到胎动。28周后应学会自数胎动:如胎儿连续运动完后算1次胎动,间隔再动又算1次,以此类推。孕妇每天早、中、晚各取左侧静卧一小时,由孕妇凭主观感觉分别记录这三小时的胎动次数,将早、中、晚三次胎动数相加乘4,则作为12小时胎动数。胎动计数12小时≥30次为正常,若12小时<10次为异常。逐日记录胎动计数。若发现胎动与往日比较过频或过少,都可能提示胎儿有宫内缺氧,应及时到医院检查。
4、胎心监测
丈夫可在医生指导下学会用听诊器直接听取胎心率。正常胎心率应是120~160次/分。胎动时胎心率应增快>10次/分,或胎心率不规则。若胎心率减慢少于或多于这个数,则提示胎儿缺氧应及时到医院就诊。
5、定期产检
及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素,并得到及时的诊治。医生还可通过胎儿心电图检查、胎心率电子监护、B超生物物理评分、多普勒超声脐血流检查等,及时发现胎心率异常变化,及时采取应变措施。
羊水过少西医治疗方法
1.治疗措施
(1)发现有宫内窘迫时,可改变为侧卧体位。妊娠期间,增大的子宫右旋,压迫腹主动脉、下腔静脉和盆腔血管,引起仰卧位低血压综合征,影响子宫血流灌注,导致胎儿缺氧的发生,左侧卧位或半卧位是改善胎儿血供的简单办法。
(2)应立即给孕妇吸入氧气,给予高流量的纯氧能迅速改善母体及胎儿的缺氧状况,一般要求面罩给氧,每分钟流量10L,主张间断给氧,给氧30min停用10min,反复进行。因为但长时间给氧有可能造成母体、胎儿血管收缩,使胎盘血流量降低,相反减少胎儿血液供应,加重胎儿缺氧;在第二产程由于有强烈的阵发性宫缩存在,给氧可持续进行。
2.药物治疗
(1)临产前可通过羊膜镜在胎儿头皮取血作pH,若pH≤7.25,说明胎儿窘迫,配合胎心及产程监护,根据不同原因和产程进展,采取积极措施。静脉注射50%葡萄糖40ml,维生素C 0.5―1g(可于1―2h内重复使用),以增强组织对缺氧的耐受力。
(2)调节宫缩强度,降低宫缩增强剂进入母体的速度,对强直性宫缩可应用宫缩抑制剂如硫酸镁,必要时可用麻醉剂。
(3)纠正酸中毒,母体由于分娩疼痛、紧张或长时间体力消耗导致母体及胎儿酸中毒发生,此时给予5%碳酸氢钠可有效地纠正母体酸中毒,也可行羊膜腔灌注。赵三纯等采用碳酸氢钠80-160ml羊膜腔内灌注10-20min后胎儿娩出,发现其pH值明显改善。
3.慢性胎儿的窘迫
应针对病因,视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。能定期作产前检查者,估计胎儿情况尚可,应吃孕妇多取侧卧位休息,争取胎盘供血改善,延长孕周数。
(1)若情况较难改善,接近足月妊娠,估计在娩出后胎儿生存机会极大者,可考虑行剖宫产。
(2)距离足月妊娠越远,胎儿娩出后生存可能性越小,则可将情况向家属说明,尽量保守治疗以期延长孕周数。实际胎儿胎盘功能不佳者,胎儿发育必然受到影响,所以预后较差。
4.急性胎儿窘迫处理
若宫颈尚未完全扩张,胎儿窘迫情况不严重,可予面罩供氧,通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应,同时嘱产妇左侧卧位,观察10分钟,若胎心率变为正常,可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者,应立即停止滴注,继续观察是否能转为正常。
对育龄妇女应加强优生优育宣传,指导,做好产前筛查工作,孕3个月建卡定期系统保健检查;孕37周以后至40孕周前计划分娩,减少羊水过少的发生率,能够影响羊水量的药物目前主要有消炎痛,可以减少羊水量用来治疗羊水过多,用时要注意检测羊水量,及时减量或停药,避免引起羊水过少,该药不宜用在孕34周后,因可引起胎儿动脉导管早闭。
诊断
主要根据临床表现,B超检查及直接测量羊水确诊。
直接测量羊水,破膜时如果羊水量<300ml为羊水过少,其性质黏稠,浑浊,暗绿色,另外,在羊膜表面常可见多个圆形或卵圆形结节,直径2~4mm,淡灰黄色,不透明,内含复层鳞状上皮细胞及胎脂,直接测量法最大缺点是不能早诊断。
鉴别诊断
羊水过少时,子宫低高度及腹围均小于同期妊娠月份,应与下列疾病相鉴别。
1.胎儿生长受限 子宫低高度小于同孕周正常高度的第10百分数,妊娠36周前B型超声测胎头双顶径小于同孕周的5个百分数,检查子宫内羊水振波感一般较明显,无羊水过少的“实感”,B型超声检查羊水量在正常范围,破膜时羊水量>300ml,足月分娩时新生儿体重<2500g,羊水过少者子宫紧裹胎体,B型检查超声测羊水暗区<2cm,甚至<1cm,足月新生儿体重往往>2500g,但胎儿生长受限常合并羊水过少。
2.早产 子宫底高度虽小,符合孕周,子宫内羊水振波感明显,子宫不紧裹胎体,B型超声检查羊水量在正常范围内,胎头双顶径值符合孕周,破膜时水量>300ml,出生新生儿体重及特征均符合为早产儿。
并发症有妊娠期高血压疾病,胎儿生长受限,脐带缠绕,羊水粪染率及胎儿窘迫,新生儿窒息等。