胸椎结核椎旁脓肿穿入胸腔
科室:骨科,
症状:截瘫|咳嗽|脓肿|气短|胸腔积液|胸痛|
脊椎结核寒性脓肿可以局部浸润或直接破溃穿入相邻的器官,最常见者为肺脏,穿入食管或结肠等则少见,破溃穿入胸腔时可遇到,常与内科的结核性渗出性胸膜炎相混淆,病因虽相同,但来源有差异,处理方式也不同。
脊椎结核性脓肿可以局部浸润或直接破溃穿入相邻的器官,最常见者为肺脏,穿入食管或结肠等则少见,破溃穿入胸腔时可遇到,至于脓肿破溃的原因,目前尚不明确,还在讨论阶段。
病人年龄儿童和老年均可见到,但以青壮年居多,胸椎病灶在胸椎6~10者居多,椎旁脓肿向右胸腔破溃者较常见,约占2/3病例约有半数病例并发截瘫,偶见脓肿又同时穿入肺脏,故病情多较为严重。
多数病人就诊时已形成包裹性积液或脓 胸,少数住院期间有突然发热(38~40℃),胸痛,咳嗽和气短等症状如胸椎结核漏诊时,犹如内科常见的渗出性胸膜炎的表现,常被误诊。
椎旁脓肿等破处,破口大小不一,小者如米粒,或呈筛孔状,大者直径约0.5~1cm。
胸腔积液(或脓)一般数百毫升,多者超过100mL。
一、脓肿穿破后形成慢性包裹性脓胸者,经抗结核药物治疗,一般情况好转后,择期施行包裹脓胸剥脱,胸椎病灶清除,手术创伤大,应特别注意。
二、急性结核性渗出性胸膜炎的治疗原则为抗结核物治疗和抽出积液,并辅加皮质激素。
病人有高热及中毒症状者,手术前后均并用3~4种抗结核药物治疗,加用强的松20~30mg/d4~6周。
三、如合并支气管胸膜瘘者,术前应先作胸腔闭式引流,以控制继发性感染,预防支气管播散。
手术治疗
1.麻醉 支气管双腔插管全麻下进行手术。
2.体位 病人侧卧位,胸腔包裹脓腔侧进行手术。
3.操作步骤
(1)切口 胸部后外侧切口,兼顾胸椎病变和包裹脓胸的范围,选择合适切口的水平。
(2)手术 包裹性脓胸剥脱术,尽可能将包裹脓胸剥离干净,包括脓腔的壁层和脏层纤维膜,使肺完全膨胀,避免残腔存在,否则在同期或二期施行胸廓成形术。急性穿破胸腔的病例,若发生在1周内者,条件允许情况下也可进胸施行病灶清除,这时手术较简单,将胸腔和肺叶间沉积的纤维素和干酪块清除,使肺脏完全清除。然后清除胸椎结核病灶,方法同前。
(3)术后处理 与椎旁脓肿穿入肺脏相同。
为了防止本病患者复发,应对患者进行一些健康教育,让患者对采用3 种或4 种药物强化治疗2 个月,总疗程不少于6 个月及早期,联合,适量,规律,全程化疗原则有所了解,每月复查肝功, 必要时加用保肝药物,好转期患者, 应从事轻体力劳动工作, 做到劳逸结合, 预防感冒和各种感染; 应适当煅炼身体, 增强体质。
对于本病的患者,各个类型的表现和治疗不一,故临床上应根据其诊断要点对单纯型,肺粘连型和肺病变型这在个型别进行鉴别,临床上胸椎结核破入胸腔或肺的诊断要点如下:
(1)症状:咳嗽,胸闷,气短或发热。
(2)X线:椎旁脓肿影模糊或消失,或呈尖向肺部的三角形;有时出现胸腔积液X线表现。
(3) CT或MR I:椎旁脓肿表面不光滑,椎旁或肺内可见肿块,CT或MR I可直接显示椎旁脓肿与周围组织关系,对诊断有决定意义。
胸椎结核椎旁脓肿破入胸腔或肺所引起的疾病,有学者将其分为三种情况,现分为三个型别分别介绍:
Ⅰ型:单纯破溃型,椎旁脓肿破溃,可伴有胸腔积液,胸腔积液量多少不一,胸腔积液多时患者出现胸闷,气短或高热等症状, X线上出现肺不张。
Ⅱ型:肺粘连型,椎旁脓肿破溃后,肺及脏层胸膜将破溃口包裹,形成粘连 ,此时脏层胸膜多增厚,肺本身无病变,在粘连间可存在脓液或干酪样物,不过此期患者从影像上较难诊断。
Ⅲ型:肺病变型,椎旁脓肿突破脏层胸膜,穿入肺内,在肺内形成包裹,病变进一步发展,或在肺内形成播散,形成肺结核;或穿破支气管,临床上患者可咳出干酪样物,脓液甚至死骨。