骨髓炎
科室:骨科,
症状:高热|骨痛|骨质破坏|空洞形成|软组织肿胀|死骨|细菌感染|
骨髓炎为一种骨的感染和破坏,由需氧或厌氧菌,分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于椎骨;糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位,儿童最常见部位为血供良好的长骨;如胫骨或股骨的干骺端。骨髓炎根据病情发展可为急性和慢性两类。从急性骨髓炎到慢性炎是一个逐渐发展的变化的过程,不能机械地按时间划分。急性炎症消退后,若有死骨、有窦道、有死腔即为慢性骨髓炎。急性骨髓炎包括急性化脓性骨髓炎、亚急性骨髓炎、急性髂骨性骨髓炎和急性脊椎性骨髓炎。慢性骨髓炎包括慢性化脓性骨髓炎、局限性骨髓炎、硬化性骨髓炎和结核性骨髓炎。
骨髓炎的分类根据其感染途径可分为:
1.血源性骨髓炎:由身体其他部分的化脓性病灶经血液循坏传播至骨内。
2.外伤性骨髓炎:由外伤创口感染引起,如开放性骨折继发的骨髓炎。
3.感染性骨髓炎:由附近软组织感染直接蔓延而成,如脓性指头炎引起的骨髓炎。
4.硬化性骨髓炎:表现为一段骨干或整个骨干的进行性、广泛性增生和硬化的炎性改变。因炎性反应的刺激,导致骨髓腔内发生广泛纤维化、甚至骨髓腔消失,血液循环发生障碍,有窦道形成等。
5.医源性骨髓炎:医源性骨髓炎大多发生于手术中,由于医务人员过分依赖抗生素而放松无菌操作,使患者的抵抗能力低下,招致了细菌的侵犯。复杂大手术的实施,使患部有机会接触细菌,而抗生素的不正确使用和不及时有效的治疗所造成的骨内感染,就是医源性骨髓炎。
骨髓炎的中医学中属于“附骨疽”或者“附骨流毒”的范畴,其致病因素,概括起来可分内因和外因两大类。
(1)内因:包括内伤七情和饮食劳伤两个方面。七情过度刺激,可影响内脏的功能,使其发生紊乱,气血瘀带,瘀毒内生,发为“疽变”。此类多以思、忧、郁、怒为常见。五味不节,恣食膏粱厚味及刺激之品,可使脾胃功能失调,湿热内蕴,炎毒内生,灼筋伤骨,发为骨疽。房劳过度,肾精内伤,肾气虚弱,正气不足,风寒湿邪乘虚侵袭,脉瘀血滞,亦可为患。
(2)外因:可分为六淫所伤和外来伤害两个方面。六淫尤以风、寒、湿、火邪致病为多。风、寒、湿皆可化火,炎毒内伤,便可生疽。凡跌打损伤,金刃创伤,水火烫伤,虫害咬伤皆属外来伤害,也可成疽。
以上各种因素,常有连带关系。不论内因还是外因都可使营卫不和,气血凝滞,经络痹阴,伤筋损骨。下如《素问·生气通天论》说:“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿。” 《灵枢·刺节真邪》说:“……有所结,深中骨,气因于骨,骨与气并,日以益大,则为骨疽。”
由于骨膜在病变早期即被破坏,故颅骨化脓性骨髓炎的骨膜下新骨形成较少,此外,不象在长骨那样容易产生死骨,即使形成死骨也往往较小,这与颅骨及其附着的头皮具有充沛的血液供应等因素有关。金黄色葡萄球菌和厌氧链球菌是最常见的致病菌,其次为表皮葡萄球菌、粘质沙雷氏菌等。
骨髓炎发病机理
(1)风寒湿邪:由于体虚之人,卫营不足,风寒湿邪乘虚侵入,客于经脉之中,阻于筋骨之间,阴血凝滞,营卫失调,筋骨失养而致骨髓炎;或是邪气入内,郁而化热,热毒内盛,腐肉成脓,脓毒内攻,伤及筋骨而致病。此类多属现代医学中所论述的血源性骨髓炎。
(2)热毒余邪:由于机体虚弱易患疮、疡、疖肿,经久不愈,或是治疗不彻底,余毒未清,热毒内陷,客于筋骨,经脉被阻,营卫失调,气血不和,继发为骨髓炎。车现代医学所论述的感染性骨髓炎相似。
(3)跌打损伤:跌打、金刃、水火烫伤均可伤及筋骨,使经敌国瘀阻,又感受毒邪,瘀血久而化热,热毒相搏,伤于筋骨,则可导致骨髓炎的发生。此类多属现代医学所论述的外伤性骨髓炎。
骨髓炎患者常有其他的病灶如脓疖、脓疱和扁桃体炎等同时存在,这些病灶常常是侵入血源细菌的发源地。这是骨髓炎的发病原因之一。
骨髓炎常发生于营养不良和发热病初愈的孩童。因在这种情况下,孩童的周身抵抗力已降低,细菌容易在血液中存留与繁殖。这也是骨髓炎的发病原因。儿童最常见部位为血供良好的长骨(如胫骨或股骨的干骺端)。
骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓,骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病,多数由血源性引起,也多由外伤或手术感染引起,多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织,四肢骨两端最易受侵,尤以髋关节为最常见,临床上常见有反复发作,多年不愈的病例,严重影响身心健康和劳动能力,急性骨髓炎起病时高热,局部疼痛,若诊断不及时转为慢性骨髓炎时会有溃破,流浓,有死骨或空洞形成,重症患者常危及生命,有时不得不采取截肢保命的应急办法,使患者落下终生残疾。
骨髓炎手术治疗
(1)穿刺吸引术:为减轻骨髓腔压力,防止炎症在骨髓腔上下扩散,对病灶处可进行穿刺吸引,同时还可向腔内注入抗生素作为治疗的一部分。
(2)开窗引流术:在放射科照片显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者,可在骨髓腔内积脓的部位进行骨皮质钻孔或开窗,防止炎症扩散,以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。
(3)死骨取出术:对死骨较大,已具备手术时机,将死骨取出,是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。
(4)消灭骨空洞术:因骨腔大,窦道久治不愈,将较近的正常肌组织有带蒂肌肉瓣充填法、松质骨充填法等。
(5)截肢术:适用于一肢多处骨髓炎,合并多数窦道,久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。
(6)大块病骨切除术:一般适用慢性血源性骨髓炎,病骨已明显硬化,或局部疤痕多,久治不愈,某些不负重也无重要功能的慢性骨炎患者。
(7)病灶内留置药物链法:将抗生素预制成小球,用细不绣钢丝连起来,手术置于病灶内,每日将抗菌药物球拉入腔内一颗,不断释放治疗法。
(8)应用显微外科技术治疗慢性化脓性骨髓炎的方法。目的是改善病灶局部的血液循环。
骨髓炎中医治疗方法
采用扶正祛邪、内外同治的治疗原则。
一、辨证选方:
1.血虚寒凝:治法:温经散寒、养血通络。方药:独活寄生汤加减。独活10g,细辛3g,桂枝10g,桑寄生15g,牛膝g,茯苓12g,防已10g,当归12g,川芎12g,白术12g,生甘草6g。体虚者加党参12g,杜仲12g;病在上肢加羌洽9g,姜黄10g。
2.气血两虚:治法:补益气血。方药:十全大补汤或人参养荣汤加减。党参15g,白术12g,茯苓12g,当归12g,白芍15g,熟地9g,黄芪15g,肉桂1g(冲服),炙甘草6g。
3.肝肾不足:治法:阴虚者,养阴清热;阳虚者,温阳散寒。方药:阴虚者:秦艽鳖甲汤加减。地骨皮、柴胡各30g,秦艽、知母各15g,鳖甲30g,当归15g,玄参9g。阳虚者:阳和汤加减。熟地30g,白芥子6g,炮姜3g,麻黄3g,甘草3g,肉桂3g,鹿角胶9g(烊化冲服),补骨脂10g,白术10g,茯苓12g。
4.热毒蕴结:治法:清热解毒、托里透脓。方药:五味消毒饮合托里透脓散加减。金银花15g,连翘15g,野菊花15g,地丁15g,党参12g,白术12g,生黄芪12g,当归15g,山甲10g,角刺15g。热盛者加黄连9g,黄芩9g,栀子9g,去党参、白术、黄芪。
二、专方验方:
(一)独角莲膏药组成及制法:鲜独角莲2份,樟丹1份,香油2份。先将独角莲切成片,将香油熬开后下独角莲炸其成黄褐色,后取出弃之。炼药油至滴水成珠后,加入樟丹、搅拌、成黑色后、倒入冷水中拔火毒即成膏药。用竹签将药肉摊在纸上或布上备用。用法:加热局部外贴。适应症:急、慢性骨髓炎(选自《千家妙方》下册)。
(二)黄升丹组成及制法:水银30g,白矾24g,火硝21g,将上述三药用升华方法制成,色黄者为黄升丹,色红者为红升丹。药用久存者为佳。用法:以75%酒精浸泡过的细棉绳沾药适量后,插入窦道到底端。初次用药量可稍多,后逐次减少,毒尽腐脱停用。对汞过敏者禁用。适应证:慢性骨髓炎窦道形成、腐肉未脱之时。(选自《千家妙方》下册)。
四、其他疗法外治法:皮肤窦道有大量脓液者,可用中药外洗(黄柏30g,苍术20g,公英30g,地丁30%,苦参30g);窦道久不愈合者,用八二丹或九一丹药捻提脓祛腐,外用太乙膏或拔毒膏;触及有死骨松动者,用镊子夹出;疮口大小时可采用扩创,以利于死骨外出;脓液腐肉已尽,新肉将生之时用生肌散、或生肌玉红膏。
中药
1.万灵丹(《医宗金鉴》):用量及用法:每服1粒,葱头、豆鼓煎汤或温酒送下。适应证:附骨疽风寒湿邪为患。
2.抗炎灵片:每次4片、每日3次,适应证:临床症状已消的附骨疽、巩固治疗。
3.六味地黄丸:每服8丸,每日3次。适应证:肝肾不足。 骨髓炎西医治疗方法 Papineau手术法 包括病灶彻底清除、开放性松质骨植骨以及反复冲洗等内容,是目前最优秀的治疗方法。
骨剥皮手术法
把骨皮质的2-3mm附带骨膜及周围瘢痕组织共同剥离,能够得到旺盛的新骨生骨能力,是目前国际医学界通用的最好方法。
微创外固定技术术
损伤小、恢复快、并发症少、无需二次手术、符合美学要求、根据需要可调整固定强度,是一种疗效显著的生物学固定方法。
骨延长手术
在病骨延长轴方向采取持续牵引并配合科学的药物提高骨形成能力,使疾病得到良好修复,是目前被广泛应用的先进技术。
特别注意事项:
一、在感冒发烧期间,体温不可超过38.5度,此时要尽快使用抗菌、消炎、退烧类针剂静脉点滴或肌肉注射,或清热解毒、发汗解表类中成药内服,将有可能感染成骨髓炎的细菌扼杀在萌芽状态中;
二、在外伤骨折,或跌打损伤,或手术后感染中,疮臃肿毒即褥疮等疾病的发作时,一定要及时准确地对症治疗处理好,控制住细菌进一步的入侵,此时可以使用大剂量的抗感染、抗病毒、消炎类药物静脉点滴(也可以用大剂量的清热解毒,凉血活血,排毒拔毒类中药内服外用)使患者体内感染的病毒及早地排出体外或消散。
三、在日常生活中,也不可疲劳过度,过于劳累会造成人体抵抗力下降,免疫功能低下,此时细菌可乘虚而入导致骨髓炎及其他疾病的发生。
四、日常生活中,如有其他疾病的发生,治疗期间切不可滥用或长期使用激素类化学药物,此类药物使用不当则易加速骨质的硬化,骨髓腔的硬化及阻塞,造成骨细胞正常代谢功能障碍,甚至引起骨坏死。
一、一般感染性疾病的预防:疖,疔,疮,痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病,且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生,因此预防疖,疮,痈及上呼吸道感染的发生,对预防骨髓炎的发生是十分重要的,其预防的主要措施是:
1、保持室内气流通,注意环境卫生和个人卫生,保持皮肤清洁。
2、青春期应多食蔬采水果,少用油剂润肤,以防止皮脂腺分泌物堆积或腺管阻塞。
3、加强体育锻炼,增强身体素质,防止感冒发生。
4、扁桃体炎反复发作者,应积极预防和治疗,必要时考虑手术摘除。
二、预防外伤感染:外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染,也是引起骨髓炎的常见原因,因此,在日常生活中也应注意积极预防。
加强劳动安全管理,防止皮肤擦伤及意外事故发生,一旦发生外伤,应立即就医,勿找土医生按摩,掐,挤等,防止延误病性,如皮肤擦伤,应防止污水泥土污染。
正确处理软组织损伤和骨折,发现感染要积极治疗。
三、及早发现和及时治疗感染:无论何种原因引起的感染,其严重程度,影响范围的大小,与全身和局部的条件都有着密切的关系,而且与发现的迟早,处理的太时与否,也有很的大的关系,因此,对于感染性的疾病,应及早发现,及时治疗,这对于预防骨髓炎的发生有着积极的作用,浅表的感染,局部表现明显,容易发现,深部感染常难以诊断,除体温和血象异常,以及患处疼痛较重外,局部皮肤并不一定表现为炎症的浸润,但却有明显肿胀,临床必须认真检查,综合分析,以便及是发现和处理,
四、开放性骨折的处理:开放性骨折,首先要防止感染,我们一般不主张内固定,因骨折后局部软组织损伤,充血水肿,若再施内固定,所采用的钢针等异物继续刺激局部,可能成为继发感染的重要因素,所以我们常选用止血,清创,整骨,外用自制的止血生肌之类的药物,用小夹板固定,以减少感染的机会,已行内固定的开放性骨折,一旦发生感染并蔓延到髓腔后,炎性感染常沿髓内针向两端扩散,在髓内针穿入或穿出部位的皮下,也可能形成感染,一旦发生,应特别注意,首先取出内固定物,以控制感染。
诊断
本病患者常出现局限性骨痛,发热和不适则提示骨髓炎可能,血白细胞计数可以正常,但ESR和C-反应蛋白几乎总是增高,X线变化在感染后3~4周出现,可见骨破坏,软组织肿胀,软骨下骨板侵蚀,椎间盘间隙变窄和骨质破坏伴椎骨变短,若X线表现不明确,可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成,放射骨扫描在病变早期即有反映,但无法区别感染,骨折和肿瘤,通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检,可行细菌培养和药敏试验,从窦道取到的标本培养结果对诊断骨髓炎是不可靠的。
鉴别诊断
1、对于血源性骨髓炎,临床上主要分为三种类型
(1)急性血源性骨髓炎,其特点是具全身性症状,发病10天内X线检查无改变,大多数病例没有既往发作的病史。
(2)亚急性血源性骨髓炎,其特点是不具全身中毒症状,发病时已出现X线改变,病程超过10天,没有既往发作的病史。
(3)慢性血源性骨髓炎,其特点是依据病情变化全身症状可有可无,X线改变常见,有既往感染发作的病史。
2、骨髓炎X线显示骨膜反应,骨破坏这种类型最多,一般变化为弥漫性,急性进程的病例诊断不会困难,而亚急性或慢性发病,疼痛轻,全身及局部炎症症状轻的病例,与骨肿瘤性疾病的鉴别非常困难,一般而言,这种骨髓炎的X线片,骨髓腔内的变化比较轻微,骨膜反应为全周性且范围广泛,有时骨皮质的一部分发白,硬化,成死骨像,这是一特点,肿瘤性疾病不能见到。
3、急性骨髓炎从全身来看,应于急性风湿热,急性白血病鉴别,从局部及X线所见,应与骨肉瘤,Ewing肉瘤,骨组织细胞增多症鉴别:
(1)骨肉瘤通常好发于10岁上下,在四肢骨,大部分发生在偏干骨骺部;偶尔发生在骨干部,从初期就显示全周性变化,(症例4),在这种情况下,如果和应该鉴别的骨髓炎相比,其骨破坏,骨膜反应的范围比较局限,但有时X线鉴别困难;通过CT,MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。
(2)Ewing肉瘤,常常与骨髓炎难以鉴别,Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部;有时有剧痛,伴发热及局部热感;血沉升高;白细胞升高;CRP阳性,呈炎症反应,X线上,早期以骨膜反应为主,骨髓内缺乏变化,诊断困难,骨膜反应与骨髓炎相比,规则,多半示葱皮状骨膜反应,这是特征(症例3),如有疑问,必须活检证实诊断。
(3)骨组织细胞增多症,根据发病部位,显示种种X线像,发生在四肢 长管状骨时,有高度的骨 质破坏及显著的骨膜反应,因局部及全身均有轻度的炎症症状,与骨髓炎的鉴别成为问题,但是,骨组织细胞增多症与骨髓炎相比,骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的;如从死骨上看,有时也不出现硬化像,骨样骨瘤,有时与骨髓炎难以鉴别,X线上,常发生在长管状骨的偏在性(即发生在中央偏上,或下)X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚,如果细心观察,其中可见病灶的 骨透亮像,但有时会发生全周性骨皮质肥厚,病灶不明显。
慢性骨髓炎可能发生的并发症有以下几种:
(1)畸形:由于骨骺受炎症的刺激,使患肢过度生长而变长,或因骨骺板破坏,影响发育,结果肢体短缩,骨骺板一侧受破坏,发育不对称,使关节呈内翻或外翻畸形;由于软组织疤痕挛缩,也可引起屈曲畸形。
(2)关节强直:由于感染扩散到关节内,关节软骨面破坏,使关节呈纤维性或骨性强直。
(3)癌变: 窦道口皮肤由于不断受刺激,可合饼癌变,常见为鳞状上皮疡。