(一)发病原因
脑结核瘤多继发于身体其他部位的结核病灶,尤其常见于肺结核。
(二)发病机制
原发性结核发生血行播散停止后,在中枢神经系统内可有许多结核菌存留,一旦细胞介导的免疫发生变化,结核菌即可形成小结节,这些结节并不扩散破入蛛网膜下腔,故不形成脑膜炎,而是在脑实质内发展,形成外围有致密纤维的大小不等的结核球,一般直径小于1cm,这些结核球呈黄白色或灰黄色,与周围脑组织分界清楚,中心为干酪样坏死组织或肉芽组织,机体防御能力强者可完全形成钙化,极少中心液化形成单纯性脓肿,脑膜上的结核结节可扩大形成扁平状结核球。
病灶以单发者多见,可发生于颅内任何部位,幕下以小脑半球为主,小儿患者多见;幕上则以额,顶叶多见,其他脑实质内少见,如脑干,胼胝体,松果体,亦可见于脑室内和脑池内,如鞍区,枕大池,桥小脑角,尚可见于脑膜,多发者可同时汇集在同一脑叶内或同时在左右大脑半球及幕下,有时可成堆局限在脑表面,结核球病变区常有脑膜粘连,特别是颅后窝更多见,有人统计高达80%,结核球在脑内多位于脑表层,也可位于脑深部,其包膜较硬,与周围界限清楚,周围的脑组织有水肿,血供少。
多慢性起病,病程多为数周,也可起病不明显病程更长,小儿可因突然癫痫发作而查出,根据临床上有无活动性结核病灶,其临床表现可分为全身型和局限型。
1.全身型 病人同时存在其他脏器的活动结核性病灶,表现为全身情况差,发热,盗汗,乏力,消瘦等,若为肺结核,可有咳嗽,咯血,胸痛等,其他如淋巴结肿大,甚至粟粒性结核伴结核性脑膜炎,此型少见,一般病情较重。
2.局限性 无其他脏器明显活动性结核病灶,临床上以颅内病变为主,表现为颅内压增高和局灶性症状,颅内压增高表现为头痛,呕吐,视盘水肿(早期发生率约为10%~27%),幕上半球病变以癫痫发作最为常见,发生率达85%;尚可有偏瘫,失语,视力改变等,幕下病变可先出现颅内压增高征,随后出现眼震,共济失调等局灶症状,脑干病变可先出现脑神经功能障碍,以后出现交叉性瘫痪等,总之,可因结核球的单发,多发,大小及所在部位的不同而临床表现也不同。
(一)治疗
过去脑结核瘤不论是诊断还是治疗都相当困难,20世纪70年代以后发明了先进的CT和MRI设备,以及有了容易透过血-脑脊液屏障的抗结核药物,如利福平、乙胺丁醇等,脑结核瘤的诊断与治疗才有了突破。通过这些抗结核药物和对症治疗,在治疗过程中,随时采用CT或MRI复查,不少病人采用药物治疗获得成功,而外科治疗组的功能恢复不如药物治疗组,因此,目前对结核球的治疗原则,多主张先采用药物治疗4~8周,再通过CT或MRI复查,若症状不改善,结核球不缩小,再考虑手术切除。
1.药物治疗
抗结核药物的选择原则与结核性脑膜炎相同,即异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素联合应用,多能获得理想的疗效。
(1)异烟肼:成人量300~400mg/d,重症可加到600~900mg/d,儿童一般按10~15mg/(kg·d),重症20~25mg/(kg·d)。服用方式一顿口服,重症者可肌注或5%异烟肼静脉滴入或推注,成人量为600mg/d加入 5%葡萄糖液20~40ml静脉推注。重症亦可作鞘内注射,成人量为100mg/d,每周3~6次。一般异烟肼用量开始以300mg/d为宜。如大剂量应用,1周后也要改为维持量,否则,副作用明显增加,为了预防周围神经并发症,一般在用药期间时服用维生素B6 10~20mg/次,3次/d,并同时服用烟酸50~100mg/次,3次/d,饭后服。
(2)利福平:成人量900mg/d,儿童量15mg/(kg·d)。此药杀菌能力强,经肠道吸收,治疗初期与异烟肼合用,但二者合用时对肝脏损害较大,须注意检查肝功能,一旦有肝功能异常,即须减量应用。
(3)乙胺丁醇:成人量15~25mg/(kg·d),儿童量15mg/(kg·d),此药主要作用是防止结核菌发生抗药性,故绝不要单独使用,此药惟一毒性作用为并发球后视神经炎,引起视力减退,一般不用于13岁以下小儿。
(4)链霉素:成人量1g/d,小儿量20~30mg/(kg·d),分2次应用,开始每天注射,2个月后改为隔天1g或每次2g肌注,疗程不少于6个月。适用于脑结核瘤急性炎症反应期,用药期间要密切观察毒性反应,如出现耳鸣、听力下降,须停用。
常规治疗方案:以异烟肼为主,联合链霉素、利福平或乙胺丁醇,或异烟肼、利福平和乙胺丁醇三联疗法,如经治疗后症状好转,3个月后可改为异烟肼和乙胺丁醇二联疗法,总疗程为1.5~2年。二线抗结核药物有吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卡那霉素、丁胺卡那霉素(阿米卡星)等。由于抗结核治疗的耐药情况有逐渐增加的趋势,因而采用3~4个一线药物联用,或一、二线药物合用。
(5)肾上腺皮质类固醇激素:有减轻脑水肿、抗炎、溶解渗出物等作用,一般与抗结核药同时应用,成人15~40mg/d,儿童1~2mg/(kg·d),也可应用地塞米松等。
在治疗过程中,个别病例在症状改善的同时,反而出现病变体积增大,并伴有表浅淋巴结增大,称为“反常性膨胀”,可能是免疫功能异常及肾上腺皮质激素调理了结核杆菌的敏感性,以及在治疗过程中,肽聚糖和黏肽、异物蛋白等自结核杆菌细胞膜壁上释放,从而引起颅内病灶和体表淋巴结膨胀。出现这种情况时治疗方案可以不变,只需停用激素,但有时这种情况可持续1年左右。
2.外科治疗 包括开颅病灶切除术、立体定向活检术和脑室分流术。
(1)开颅病灶切除术:
①指征:
A.经CT或MRI检查示结核球过大,且已成熟,药物治疗效果不佳者。
B.经4~8周的药物治疗,做CT或MRI扫描不见缩小,症状依旧者。
C.颅内压显著增高,视力减退明显,有生命威胁者。
②术前准备:病情允许可先进行抗结核治疗2周,以减少术后并发结核性脑膜炎的机会。
③手术方法:力争完整切除,以免分块切除引起结核杆菌扩散,导致并发结核性脑膜炎;对多发结核球者,可选择只切除引起颅内压增高者,对重要功能区可仅做活检,残余病变采用药物治疗。术中病巢部位可用链霉素0.5mg/ml冲洗。
(2)立体定向手术:CT或MRI定向,通过活检,可排除误诊,明确诊断,及时治疗,故对诊断不明确或经4~8周治疗无效者皆可采用。但活检可能带来一些并发症,故须结合病人情况和医院条件决定。
(3)脑室-腹腔分流术:对脑结核瘤同时又并发脑积水者,在治疗脑结核瘤的同时,行分流手术,以缓解颅内压增高。
(二)预后
现代技术的发展,脑结核瘤经抗结核药物治疗大多数可治愈,尤其对位于脑功能区和脑干部位者药物治疗更为重要。不论哪种手术,术后抗结核药物治疗同样重要,因此,无论药物治疗还是手术治疗,都必须继续抗结核药物治疗,在总的疗程结束后,采用CT或MRI检查,随访6个月,复查病人是否有复发现象。