痔疮
科室:外科,
症状:便秘|便血|肠蠕动减慢|充血|发炎|肛裂|肛门剧痛|肛门疼痛|
痔疮是人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团,多见于经常站立者和久坐者。
痔疮包括内痔、外痔,混合痔,是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。通常当排便时持续用力,造成此处静脉内压力反复升高,静脉就会肿大。妇女在妊娠期,由于盆腔静脉受压迫,妨碍血液循环常会发生痔疮,许多肥胖的人也会罹患痔疮。如果患有痔疮,肛门内肿大扭曲的静脉壁就会变得很薄,因此排便时极易破裂。内痔是长在肛门管起始处的痔,如果膨胀的静脉位于更下方,几乎是在肛管口上,这种曲张的静脉就叫外痔。外痔有时会脱出或突现于肛管口外,但这种情形只有在排便时才会发生,排便后它又会缩回原来的位置。无论内痔还是外痔,都可能发生血栓。在发生血栓时,痔中的血液凝结成块,从而引起疼痛。
关于痔的病因主要有两种学说。首先是静脉曲张学说,认为痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。然而目前广为接受的理论是Thomson的肛垫下移学说,认为痔原本是肛管部位正常的解剖结构,即血管垫,是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织带。只有肛垫组织发生异常并合并有症状时,才能称为痔,才需要治疗,治疗目的是解除症状,而非消除痔体。痔的诱发因素很多,其中便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物和久坐久立是主要诱因。
1.主要表现为便血,便血的性质可为无痛、间歇性、便后鲜血,便时滴血或手纸上带血,便秘、饮酒或进食刺激性食物后加重。
2.单纯性内痔无疼痛仅坠胀感,可出血,发展至脱垂,合并血栓形成、嵌顿、感染时才出现疼痛。
3.内痔分为4度。①Ⅰ度 排便时出血,便后出血可自行停止,痔不脱出肛门;②Ⅱ度 常有便血;排便时脱出肛门,排便后自动还纳;③Ⅲ度 痔脱出后需手辅助还纳;Ⅳ度 痔长期在肛门外,不能还纳;其中,Ⅱ度以上的内痔多形成混合痔,表现为内痔和外痔的症状同时存在,可出现疼痛不适、瘙痒,其中瘙痒常由于痔脱出时有粘性分泌物流出。后三度多成混合痔。
4.外痔平时无特殊症状,发生血栓及炎症时可有肿胀、疼痛。
1.非手术治疗无症状的痔不需治疗;有症状的痔无需根治;以非手术治疗为主。
(1)一般治疗 适用于绝大部分的痔,包括血栓性和嵌顿性痔的初期。注意饮食,忌酒和辛辣刺激食物,增加纤维性食物,多摄入果蔬、多饮水,改变不良的排便习惯,保持大便通畅,必要时服用缓泻剂,便后清洗肛门。对于脱垂型痔,注意用手轻轻托回痔块,阻止再脱出。避免久坐久立,进行适当运动,睡前温热水(可含高锰酸钾)坐浴等。
(2)局部用药治疗 已被广泛采用,药物包括栓剂、膏剂和洗剂,多数含有中药成分。
(3)口服药物治疗 一般采用治疗静脉曲张的药物。
(4)注射疗法 对Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔效果较好;将硬化剂注射于黏膜下层静脉丛周围,使引起炎症反应及纤维化,从而压闭曲张的静脉;1月后可重复治疗,避免将硬化剂注入黏膜层造成坏死。
(5)物理疗法 激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗,较少用。
(6)胶圈套扎 套扎痔根部,阻断其血供以使痔脱落坏死;适用于II、III度内痔,对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合。
2.手术治疗(1)手术指征 保守治疗无效,痔脱出严重,较大纤维化内痔、注射等治疗不佳,合并肛裂、肛瘘等;(2)手术原则 通过手术使脱垂肛垫复位,尽可能保留肛垫的结构,从而术后尽可能少地影响精细控便能力;(3)术前准备 内痔表面有溃疡、感染时,先行通便、温热水坐浴保守治疗,溃疡愈合后再手术;做肠道准备。
(4)手术方式 ①血栓性外痔剥离术 适用于血栓性外痔保守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者。②传统痔切除术,即外剥内扎术。③痔环切术(Whitehead术) 教科书上的经典术式,易导致肛门狭窄,目前临床很少应用。④PPH手术 吻合器痔上直肠黏膜环切钉合术。为意大利Longo医生所创,1998年开始推广,主要适用于脱垂型III-IV度混合痔、环形痔,以及部分出血严重的II度内痔。PPH治疗脱垂痔的机理:环形切除直肠下端2~3厘米黏膜和黏膜下组织,恢复正常解剖结构,即肛垫回位;黏膜下组织的切除,阻断了痔上动脉对痔区的血液供应,使术后痔体萎缩。PPH手术与传统痔切除术相比,手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少,但器械的价格较昂贵。
(5)术后处理 观察有无并发症发生,注意饮食,保持大便通畅。
1.体育锻炼;2.预防便秘;3.养成定时排便的习惯;4.保持肛门周围清洁;5.注意下身保暖;6.避免久坐久立;7.注意孕产期保健;8.常做提肛运动;9.自我按摩;10.及时用药。
根据内痔的典型症状和检查,诊断一般无困难。
根据病史和肛门物理检查,肛管直肠指检和肛门境检,参照痔的分类作出诊断。
如稍有可疑应进一步检查,以除外结,直肠,肛管的良,恶性肿瘤及炎性疾病。
需与下列疾病鉴别:
1、直肠癌临床上常将下端直肠癌误诊为痔,延误治疗,误诊的主要原因是仅凭症状诊断,未进行直肠指诊及肛门镜检查,因此在痔诊断中一定要做以上两种检查,直肠癌在直肠指诊下可扪到高低不平硬快,表面有溃疡,肠腔常狭窄,指套上常染有血迹,特别要注意的是内痔和环状痔可与直肠癌同时并存,绝不能看到有内痔或环状痔,就满足于痔的诊断而进行痔的治疗,直至病人症状加重才进行直肠指诊或其他检查而明确诊断,这种误诊,误治的惨痛经验教训,在临床上并非少见,值得重视。
2、直肠息肉低位带蒂的直肠息肉,若脱出肛门外有时误诊为痔脱垂,但息肉多见于儿童,为圆形,实质性,有蒂,可活动。
3、肛管直肠脱垂有时误诊为环状痔,但直肠脱垂粘膜呈环形,表面平滑,直肠指诊时括约肌松弛;环状痔的粘膜呈梅花瓣状,括约肌不松弛。
痔疮最主要的症状是便血和脱出,大便时反复多次的出血,会使体内丢失大量的铁,引起缺铁性贫血,这是因为在正常情况下铁的吸收和排泄保持平衡状态,铁的丧失量很微小,正常成年男子每日铁的丧失量不超过2毫克,而便血的患者,若每日失血量超过6~8毫升则丢失铁3~4毫克以上,正常人体男性含铁总量为50毫克/每公斤体重,女性约为35毫克/每公斤体重,若长期便血,丢失大量的铁,使体内含铁总量低于正常,能引起缺铁性贫血。
因痔疮失血而导致的缺铁性贫血,一般发展缓慢,早期可以没有症状或症状轻微,贫血较重或进展较快时,则会出现面色苍白,倦怠乏力,食欲不振,心悸,心率加快和体力活动后气促,浮肿等,一些患者可出现神经系统症状如易激动,兴奋,烦躁等,有人认为是细胞内含铁酶缺乏所致,以上这些症状均可通过纠正贫血,治疗痔疮后消失,因此若发现患有痔疮,应尽早治疗,以免出现上述症状,使治疗复杂化。
痔疮的另一个主要症状是内痔脱出,脱出于肛门外的内痔,受到括约肌的夹持,静脉回流受阻,而动脉血仍不断输入使痔核体积增大,直至动脉血管被压闭,血栓形成,出现痔核变硬,疼痛,难以送回肛门内,传统的看法称“绞窄性内痔”,但临床所见外痔,形成血栓的更多见,故多伴有疼痛,当痔核脱出不能送回时,亦称为“嵌顿痔”,长时间的痔核嵌顿,还会出现下列病理改变:
(1) 坏死:痔核嵌顿于肛门外,由于一系列的病理改变,使局部代谢产物积聚,进一步加重了肛门局部水肿,加重了痔核的嵌顿,这是一种恶性循环,所以内痔嵌顿日久,必然出现坏死,此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分,但亦有侵犯人体其它部分的情况,国外曾有报道:痔核内的血栓向上扩散,坏死区扩展到直肠壁,结果在盆腔内引起严重的脓血症,此种情况虽属少见,但必须引起临床医生的高度重视。
(2) 感染:痔核嵌顿后,多有不同程度的感染,病人出现里急后重,肛门坠胀感明显等症状,此时感染多局限在肛门局部,如果强力复位,容易使感染扩散,引起粘膜下,肛周或坐骨直肠窝脓肿,若脱落的带菌栓子沿静脉上行,加上抗生素使用不当或未用任何抗菌药物,则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症,亦可形成肝脓肿,国外曾有报道因痔核嵌顿伴发的致死性门静脉败血症。
总之,痔疮对人体有诸多危害,应引起广大临床工作者的重视,认真对待每一个痔疮患者,痔疮患者也不必过于紧张,只要能够早期治疗和适当处理,均可避免以上严重合并症的发生。