脊椎结核
科室:骨科,
症状:盗汗|低热|感觉障碍|高热|贫血|食欲减退|消瘦|体重减轻|
脊椎结核约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累,但以腰椎为多见,胸椎次之,颈椎较少,骶椎中骶1较多,负重损伤为一诱因。
椎体病变因循环障碍及结核感染,有骨质破坏及坏死,有干酪样改变和脓肿形成,椎体因病变和承重而发生塌陷,使脊柱形成弯度,棘突隆起,背部有驼峰畸形,胸椎结核尤为明显。
除具有一般症状外,尚有以下特点:
(一)早期有贫血,体重减轻,容易疲乏,背(腰)部疼痛及放散痛,疼痛主要在脊椎病变部位,发病初期不重,随病变发展而加剧,休息后可减轻或暂时消失;不同部位的病变还可引起各种转移痛,承重,行走和脊柱活动时疼痛加剧,
(二)肌肉痉挛及运动障碍,肌肉痉挛,脊柱活动受限是机体的一种保护性作用,儿童因熟睡后肌肉松弛,腰部稍动即引起疼痛,出现“夜啼”,颈椎结核患者常用两手托住头部,腰椎结核患者腰部僵直如板,拾物时不敢弯腰而屈髋,膝(拾物试验阳性),防腰背活动疼痛,
(三)晚期常有背部畸形和寒性脓肿,脓肿穿破后发生合并感染和窦道,
(四)截瘫,未经适当治疗的病人,晚期有脊髓受压,出现部分或完全截瘫,为危害病人的严重合并症。
脊椎结核是全身结核的一部分。应用支持疗法、药物疗法,必要时手术清除病灶、融合脊椎,早日恢复病人的健康。
(一)非手术疗法。
1.卧床使病变脊椎不承重,是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施,卧前后石膏床或硬床均可。
2.加强营养,增强机体抗病能力。
3.抗痨药物的应用。
4.病变愈后逐步增加活动,要防止脊柱过多承重,以免病情反复。病变愈合的标志是腰背局部疼痛和压痛消失,全身健康良好,体温、脉搏和血沉等正常,X线显示骨愈合良好。
(二)手术疗法。
(三)合并症的治疗。
1.寒性脓肿的治疗。
2.截瘫的治疗。
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。
鉴别诊断
(一)椎间盘退化症
年龄40岁左右特别是体力劳动者,常见于颈椎和腰椎,表现患处慢性疼痛或并有所属神??派湫蕴弁础?线摄片椎间狭窄,其相邻椎体边缘致密,或有唇样增生改变,椎旁无扩大阴影,病人体温和血沉正常,
(二)先天性椎体畸形
多见于16~18岁,腰背疼痛,外观或有脊柱侧凸等畸形,X线摄片可见半椎体,椎体楔形改变或相邻两椎体融合或同时可见肋骨等畸形,两侧椎弓根横突,肋骨的数目不等,这类先天畸形应与治愈型椎体结核鉴别,
(三)腰椎间盘脱出
多见于20~40岁男性,腰痛及坐骨神经痛,咳嗽时痛加重,检查可见腰侧弯,生理前凸减少或消失,患侧直腿抬高试验阳性但是患者血沉和体温均正常,腰椎4~5或腰椎5骶1结核后侧病变常与混淆,
(四)强直性脊柱炎 详见总论,
(五)脊椎化脓性炎症
发病前,病人多有皮肤疖肿或其他化脓灶病多骤起,体温高,中毒症状明显,受累部疼痛明显,活动受限,局部软组织肿胀和压痛,X线摄片椎体可见骨质破坏,椎间变窄,常有死骨形成,多无脓肿形成,应行细菌和组织学检查确诊,
(六)自发性环枢椎脱位
常继发于咽部炎症之后,10岁以下儿童,患儿常用手托住下颌,有斜颈,颈部活动受限,X线摄片环椎向前脱位,齿状突向侧位或后方移位,而无骨质破坏,无寒性脓肿阴影,CT检查有助诊断,
(七)扁平椎体
多见儿童,表现背痛,后凸畸形,脊柱运动受限,无全身症状,本病常见的有两种病因:椎体嗜伊红肉芽肿和骨软骨病,X线摄片患椎楔形改变,可残留一薄片,而相邻椎间隙正常,椎旁可见稍扩大的阴影,病变治愈后,椎体高度多能不同程度恢复,
(八)脊椎肿瘤 可分为原发和转移两大类
1.原发 常见30岁以下病人,常见良性的骨巨细胞瘤,骨软骨瘤,血管瘤,恶性的有淋巴瘤,脊索瘤,尤文肉瘤等,
2.转移癌 多见于50岁左右病人,常见的有肺癌,乳癌,肾癌,肝癌,甲状腺癌,前列腺癌等,转移到椎体或附件,神经母细胞瘤则多见于5岁以下婴幼儿,
并发症及其治疗:
1.寒性脓肿的治疗如脓肿过大,宜先用穿刺法吸出脓汁,注入链霉素,以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成,在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除,
2.截瘫的治疗脊椎结椎合并截瘫的约有10%,应贯彻预防为主的方针,主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重,坚持卧床和抗痨药物治疗等,如已发生截瘫,应早期积极治疗,大多可以取得良好的恢复,如失去时机,后果是严重的,如已有部分瘫痪,一般多先行非手术治疗,按截瘫护理,绝对卧床,进行抗结核药物治疗,改善全身情况,争取最好的恢复;如1~2月后不见恢复,应尽早手术解除张力,如截瘫发展很快,甚至完全截瘫,应尽快手术,不宜等待,在颈椎结核合并截瘫,或有寒性脓肿,应早行手术,可在颈部前侧作切口,在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间(或在颈动脉鞘之前)进入,显露和清除病灶,必要时一次处理两侧,在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术,或行椎前外侧前灶清除减压术(图3-215),待截瘫恢复,一般情况好转后,再作脊椎融合术,使脊椎稳定。